A normális vérképzés és súlyos csontvelő-elégtelenség (súlyos aplasztikus anémia)

Az őssejtek két alapvető tulajdonsággal rendelkeznek: egyrészt életük végig megőrzik osztódási képességüket, másrészt még nem köteleződtek el valamilyen fejlődési irányba, azaz többféle sejttípus is képződhet belőlük.

A normális vérképzés és súlyos csontvelő-elégtelenség (súlyos aplasztikus anémia)

Szómagyarázat:

  • ATG: anti-timocita globulin – emberi limfociták ellen lóban vagy nyúlban termelt antitest készítmény
  • citokin: a sejtek közötti kommunikációban szerepet játszó, hírvivő molekulák
  • hemoglobinopátia: hemoglobin szintézis zavar
  • idiopátiás: ismeretlen eredetű
  • fagocita: falósejt
  • medulláris és extramedulláris: csontvelői és csontvelőn kívüli
  • microcephalia, microophthalmia: csökkent fejkörfogat, csökkent szemgolyó nagyság
  • mielodiszplázia: csontvelő elfajulása, leukémiát megelőző állapot
  • pancitopénia: a keringő vér összes sejtes elemének együttes hiánya
  • súlyos aplasztikus anémia: súlyos csontvelő-elégtelenség

 

Normális vérképzés 

Az őssejtektől a vér alakos elemekig

Az őssejtek két alapvető tulajdonsággal rendelkeznek: egyrészt életük végig megőrzik osztódási képességüket, másrészt még nem köteleződtek el valamilyen fejlődési irányba, azaz többféle sejttípus is képződhet belőlük. Osztódásuk során egyrészt önmagukkal egyező tulajdonságokkal rendelkező őssejteket, másrészt a kiérés (differenciálódás) útjára lépő utódsejteket hoznak létre. Így részben fenntartják magukat, részben az érett szövetek, szervek kialakításában vesznek részt. 

A „legősibb őssejt” a megtermékenyített petesejt (zigóta), amelyből a szervezetet alkotó összes sejttípus származik, tehát a legősibb őssejt „totipotens” („mindenre képes”). A megtermékenyítést követően a zigóta osztódni kezd és kezdetben totipotens tulajdonsággal rendelkező utódsejtek jönnek létre. A nyolcsejtes állapotú embrió sejtjei különállóan is genetikailag teljesen azonos (egypetéjű) ikertestvérek létrehozására lennének képesek. 

Az egyedfejlődés előrehaladásával, a mintegy 6-7 napos embrióban a körülbelül 100 sejtből álló hólyagcsíra állapotban elkülönül egy külső sejtréteg, amelyből a méhlepény (placenta) és a magzat méhen belüli fejlődéséhez szükséges egyéb szövetek (például magzatburok) alakulnak ki. A külső sejtréteg által határolt belső térben fejlődik ki az ún. embriócsomó, amelyből később a magzat csíralemezei és szövetei jönnek létre.

Az embriócsomó sejtjei az ún. embrionális őssejtek. Az embrionális őssejtek „pluripotensek”, azaz még igen rugalmasak, plasztikusak, nyitottak és a méhlepény sejtjein kívül bármely sejttípus (ideértve az ivarsejteket is) létrehozására képesek. Az embrionális őssejteket laboratóriumi körülmények között nagyon jól lehet tenyészteni, azaz embrionális sejtvonalak hozhatók létre. A sejtek rugalmassága miatt a jövőben az embrionális őssejtek alkalmazása jelenthet áttörést a regeneratív (helyreállító) gyógyászatban. (1. ábra)

Embrionális őssejteket az in vitro (méhen kívüli) megtermékenyítési programok nem beültetett, „maradék” embrióiból lehet eltávolítani. A „lombikbébi programok” fagyasztva tárolt embriói részben megsemmisítésre kerülhetnek vagy tudományos kutatásra fordíthatók. E döntés világszerte komoly világnézeti, erkölcsi viták tárgya, amely megosztja a közvéleményt és a döntéshozókat. 

Az egyedfejlődés további szakaszában az embrionális őssejtekből fokozatosan differenciáltabb, azaz eltérő feladatokra szakosodott őssejtek alakulnak ki, amelyek egy-egy szövet vagy szerv kifejlődéséért felelősek. Az emberi szervezet több mint 200 sejtfélesége az ilyen ún. szöveti (felnőtt, nem embrionális, szomatikus) őssejtekből alakul ki. A szöveti őssejtek multipotensek, azaz egy adott szövet sejttípusának előállítására képesek (de ivarsejteket például már nem képeznek). Ilyen például a csontvelőben található vérképző (hemopoetikus) őssejt is, amelyből a keringő vér alakos elemei (a különböző típusú fehérvérsejtek, a vérlemezkék és a vörösvérsejtek) származnak (2. ábra). E multipotens őssejtek a szövetekben részben nyugvó állapotban vannak, részben folyamatosan pótolják az adott szövet elpusztult, elöregedett sejtjeit, azaz a természetes utánpótlást biztosítják. A szöveti őssejtek terápiás felhasználása egyes esetekben (például vérképző őssejtek) a napi klinikai rutingyakorlat része (csontvelő-átültetés).

A vérképzés első elemei a 3 hetes embrióban jelennek meg, a szikhólyag ún. mesenchymalis sejtjeiből vérszigetek alakulnak ki. A vérszigetek perifériás sejtjeiből a primitív érrendszer, a centrális sejtekből primitív vérsejtek keletkeznek. A három 3 hónapos magzatban a vérképzés a szikhólyagból a májba helyeződik át (extramedulláris* vérképzés), amely a születésig fennmarad. A 4. hónap során megjelennek a csontvelői vérképzés első elemei (medulláris* vérképzés), és születéskor már csaknem minden csontban kimutathatók (elsősorban a lapos csontokban és a csöves csontok végében). Születés után az extramedulláris vérképzés gyorsan eltűnik és csak kóros állapotokban jelenik meg újra (pl. hemoglobinopathia*). (3. ábra). 

 

1. Ábra Az őssejtek hierarchiája

Forrás: faculty.nwacc.edu

 

2. ábra A vérképzés sémája

Megjegyzés: CFU-blaszt (kolóniaképző egység) – multipotens vérképző őssejt (felnőttben 106-107; össztömeg: 1-10 mg, csontvelői sejtek 0,01-0,05%-a); 5% elég a vérképzés újraépítéséhez.

 

3. ábra Normális csontvelőkenet

Csontvelő-elégtelenség (aplasztikus anémia)

Szerzett aplasztikus anémia

A súlyos aplasztikus anémia a csontvelő vérképzés súlyos zavara, amelynek következtében a keringő vérből eltűnnek a csontvelői eredetű fehérvérsejtek, a vörösvértestek és a vérlemezkék (pancitopenia*). A betegség kialakulási mechanizmusa az évtizedek óta tartó intenzív kutatás ellenére sem teljesen ismert. A betegség hátterében sugárkárosodás, gyógyszerhatás vagy toxikus ártalom, vírusfertőzések (hepatitisz) állhatnak, azonban az esetek csaknem kétharmadában a kiváltó okot nem sikerül kideríteni. 

A betegség hirtelen jelentkezik. A tünetek nem termelődő, a keringésből eltűnő sejtek működésének kieséséből származnak. A fehérvérsejtek hiányában nagymértékben csökken a fertőzésekkel szembeni védekezőképesség, súlyos, életveszélyes fertőzések alakulnak ki, amelyeket baktériumok vagy gombák okoznak. A vörösvértestek számának csökkenése vérszegénységet okoz, amely sápadtsággal, fáradékonysággal, gyengeséggel jár. Az alacsony vérlemeze (trombocita) szám kisebb-nagyobb bevérzéseket, orrvérzést, fogínyvérzést eredményez.

A diagnózist a csontvelő vizsgálatával lehet felállítani. A csontvelő szövettani metszetén a korábbi vérképzés helyén üres, vagy zsírcseppekkel teli velőűrök láthatók. (4. ábra). A kivizsgálás során inkább az olykor hasonló módon megjelenő, egyéb betegségek (egyes veleszületett betegségek, kezdődő leukémiák, csontvelő-elfajulások) kizárására kell törekedni. 

Az aplasztikus anémia hátterében a külső hatásokon kívül a csontvelői vérképző sejtek ellen irányuló immunreakció állhat. Ezért a kórkép kezelése a csontvelői őssejtek sejtek pótlását (csontvelő-átültetés), vagy az ellenük irányuló immunreakció csökkentését (immungyengítő kezelés: anti-timocita globulin /lóban vagy nyúlban termelt antiszérum, ATG/*, cyclosporin, szteroid) jelenti. A lázas epizódokat, fertőzéseket kombinált antibiotikus, gombaellenes kezeléssel gyógyítják, és gyakran kényszerülünk vérkészítmények (vörösvértest és vérlemezke transzfúziók) adására is.

A súlyos aplasztikus anémia volt az első olyan betegség, amelyben vizsgálatokkal igazolták, hogy szöveti típusban egyező testvér donor esetén a csontvelő-transzplantáció az elsőként választandó kezelési mód. Az elmúlt évtizedekben a csontvelő-átültetés eredményei lényegesen javultak, napjainkban az 5 éves túlélés 20 éven aluli betegeknél, szöveti típusban egyező testvér donor esetén csaknem 100%. A transzplantáció eredményességét nagymértékben befolyásolja az időfaktor, hiszen a késlekedés fokozza a fertőzések kockázatát, és az ismételt vérkészítmény (vörösvértest és vérlemezke transzfúziók) pótlás pedig a későbbi kilökődés veszélyét növeli.

Ha alkalmas donort nem találunk, akkor a hagyományos immungyengítő kezelést kell választanunk, amely az esetek 70%-ában eredményes lehet, azonban visszaesések előfordulnak, és a gyógyulás hosszú hónapokat vesz igénybe. Mindez kezdetben folyamatos kórházi tartózkodást és gyakori vérpótlást jelent.

 

4. Ábra A csontvelő szövettani képe súlyos aplasztikus anémiában

Csontvelő-elégtelenséggel járó veleszületett betegségek

A veleszületett, genetikai hátterű aplasztikus anémiák közül a Fanconi anémia emelendő ki, amely autoszomális recesszíven öröklődő betegség. A kórképet számos rendellenesség mellett (pl. hiperpigmentáció, alacsony termet, csökevényes vagy hiányzó hüvelykujj, húgy-ivarszervi rendellenességek, microcephalia*, microophthalmia*) a progresszív csontvelő elégtelenség jellemzi. A betegséghez gyakrabban társulnak rosszindulatú tumorok és citogenetikai (kromoszóma) elváltozások. A diagnózis a fokozott kromoszóma törékenység kimutatásával, illetve molekuláris genetikai vizsgálatok segítségével állítható fel. A pancitopénia* kialakulása, a folyamatos transzfúziós igény, a citogenetikai elváltozások vagy a mielodiszplázia* megjelenése a csontvelő-átültetés elvégzését sürgeti. A betegek károsodott DNS hibajavító mechanizmusuk miatt sokkal nehezebben tolerálják a toxikus hatásokat (kemoterápia, sugárhatás), ezért kerülni kell a felesleges CT vagy rtg vizsgálatokat.

 

dr habil. Kriván Gergely PhD

Dél-pesti Centrumkórház- Országos Hematológiai és Infektológiai Intézet

 

 

    Hasonló cikkek

    Gyermekkori limfómák

    Gyermekkori limfómák

    A daganat, vagy más szóval tumor, tulajdonképpen kontroll nélkül szaporodó sejtek halmaza, melyek a tumorról leválva a szervezet más részein is megtapadhatnak, ezzel áttéteket, metasztázioskat létrehozva.

    Lágyrésztumorok gyermekkorban

    Lágyrésztumorok gyermekkorban

    A lágyrészszarkómák csoportja számos különböző rosszindulatú daganatot foglal magába, melyek kiindulhatnak izmokból, kötőszövetekből, ízületekből, idegszövetből, zsírszövetből. A lágyrészszarkómák a lágyrészek éretlen őssejtjeiből indulnak ki.