Gyermekkori limfómák

 Limfóma

A daganat, vagy más szóval tumor, tulajdonképpen kontroll nélkül szaporodó sejtek halmaza, melyek a tumorról leválva a szervezet más részein is megtapadhatnak, ezzel áttéteket, metasztázioskat létrehozva.

Gyermekkori limfómák

Rosszindulatú (malignus) daganatról akkor beszélünk, amikor a kialakult tumor áttéteket (metasztázis) is ad. A rosszindulatú daganatok általában beszűrik a környezetüket, nem tisztelik a szervi határokat, saját magukat körülvevő tokkal nem rendelkeznek, az őket alkotó sejtek pedig megjelenésükben, építőelemeikben, működésükben sok esetben már nem is hasonlítanak az eredeti szövet normál sejtjeire. 

A daganatok kialakulásának a lényege, hogy a szervezet valamelyik sejtjében - potenciálisan bármelyikben- olyan hiba történik, mely miatt az érintett sejt és „utódjai” kontroll nélkül osztódni kezd. Gyermekkori tumorok esetében a hiba kialakulásáért az esetek döntő többségében nem környezeti tényezők (pl. sugárzás, vegyszerek, helytelen életmód stb.), hanem váratlanul megjelenő DNS mutációk felelősek.  Ezeket a mutációkat megelőzni mai tudásunk szerint nem tudjuk.  Ez azt is jelenti így, hogy egy daganat kialakulásáért sem a gyermek, sem a szülő nem tekinthető hibásnak. A szülő és a gyermek feladata, felelőssége a diagnózis felállításánál kezdődik. A beteg gyermek és a család szerepe, együttműködése egyik alappillére a gyógyulásnak. Fontos itt megjegyezni, hogy a modern orvostudományt előtérbe helyező kezelés nélkül a beteg gyermekeket elveszítjük. Kedvezőtlen kimenetelre kell számítani, ha daganatos gyermek kezelését kizárólag az alternatív eszközöket alkalmazó „orvoslásra” bízzuk. A szülő szerepe ezért is alapvető a gyógyításban, hiszen erről részben ő dönt. 

A gyermekkori daganatos megbetegedések a felnőttkoriakhoz képest általában agresszívebbek, ugyanakkor az esetek többségében jobban is gyógyíthatóak. Az érintett betegek kezelése kizárólag daganatos gyermekek ellátásra kialakított és arra felkészült speciális onkológiai központokban történhet.

A leggyakoribb rosszindulatú daganatok gyermekkorban a leukémiák (24/ 1millió gyermek), a központi idegrendszer tumorai (37,5/ 1 millió gyermek), a limfómák (18/ 1millió gyermek) és a vese tumorok (kb. 10/1millió gyermek).

A gyermekkori limfómák

A gyermekkori limfómákról általában

A limfómák olyan rosszindulatú daganatok, melyeket az immunrendszer egyik sejt típusának, a limfocitáknak az elfajult, kontrollálatlanul osztódó alakjai alkotnak. A limfómák kiindulási helyei legtöbb esetben a nyirokcsomók, ritkábban egyéb szervek, mint például a lép, a máj, a bél, az agy stb.

A limfómákra kifejezetten jellemző, hogy gyermekkorban az agresszív formáik gyakoribbak, de gyógyulásai arányuk magasabb. Kivételt képez a szintén jól gyógyuló Hodgkin-limfóma, mely azonban általában lassabban növekszik.

A limfómák kezelésének alapja a citosztatikus kezelés, más néven kemoterápia. Kemoterápia nélkül az esetek túlnyomó többségében nincs lehetőség a gyógyulásra. Ennek során olyan gyógyszereket alkalmazunk, melyek első sorban a gyorsan osztódó sejteket pusztítják el, amik a betegség ideje alatt leginkább éppen a daganatos sejtek. 

Sajnos a kezelés, ha kisebb mértékben is, de pusztítja a „jó” sejteket is. Innen erednek a mellékhatások döntő többsége. A kemoterápiás gyógyszereket természetesen azonban úgy tervezték, hogy a daganatpusztító hatás sokkal erősebb legyen a várható mellékhatásokénál. A mellékhatások kivédésére számos gyógyszer és módszer áll rendelkezésünkre. 

A hagyományos kemoterápián túl az elmúlt évtizedekben a gyermekkori limfómák kezelésének eszköztárába is bejutottak az ún. „biológiai terápiák”. Biológiai terápia során olyan molekulákat támadunk, melyek leginkább csak a daganatos sejtekben vannak jelen. Ezen utóbbi módszerrel növelhető a kezelés hatékonysága, csökkenthetőek a mellékhatások.

A fentieken túl kezelés kiegészítője lehet a daganatsebészet, valamint egyes esetekben a sugárterápia. 

Daganatos beteg kezelése mindig csapatmunka. Részt vesz benne a kezelő onkológus orvoson túl sebész, radiológus, sugárterapeuta, pszichológus, gyógytornász, illetve a betegség okozta károsodásoktól függően egyéb szakember is (endokrinológus, nefrológus, neurológus stb.). Fontos kihangsúlyozni újfent, hogy a gyógyításban résztvevő csapat része a beteg gyermek, és annak családja is. Az ő akaratuk, együttműködésük a sikeres kezelés fontos része. 

A gyermekkori limfómák felosztása

A limfómákat történelmi okok miatt első körben két csoportra osztjuk: Hodgkin-limfómára (HL) és Non-Hodgkin-limfómára (NHL). 

Gyermekkorban NHL-ákat további alcsoportokra osztjuk, melyek közül gyermekkorban gyakoriságuk alapján az alábbiaknak van jelentőségük:

  1. Burkitt-limfóma (BL)
  2. Diffúz nagy B-sejtes limfóma (DLBCL)
  3. Primer mediasztinális nagy B-sejtes limfóma (PMBCL)
  4. Nagy sejtes anapláziás limfóma (ALCL)
  5. Limfoblasztos-limfóma (LBL)
  6. Post transzplantációs limfoproliferativ betegség (PTLD)

Ahogy korábban említettük, a limfómák a daganatosan átalakult limfocitákból alakulnak ki. Az ép limfocitáknak két formáját különböztetjük meg: B- és T- limfociták. A limfómákat felosztjuk aszerint is, hogy melyik limfocita típusból keletkeznek. Így vannak tehát B- és T-sejtes limfómák.

Hodgkin-limfóma (HL)

HL általában

A HL nevét első 1832-es leírójáról, Thomas Hodgkinról kapta. Azok a limfómák tartoznak ide, melyekben a rosszindulatúnak számító ún. Sternberg-Reed limfociták kimutathatóak. 

A daganat legtöbbször a kulcscsont feletti, a nyaki, vagy a mellkasi nyirokcsomókból indul ki, de hasi nyirokcsomó érintettség is előfordulhat. A HL-ára jellemző a NHL-val ellentétben a lassú növekedés. Előfordulhat, hogy az érintett nyaki vagy mellkasi nyirokcsomó csak hetek, hónapok alatt nő meg számottevően egyéb panaszt akár nem is okozva. A kóros nyirokcsomó általában nem fájdalmas, kemény tapintatú, alapjáról nem mozdítható. A HL áttéteket adhat más nyirokcsomókba, szervekbe, melyek közül a lép, a máj, a csontok és a csontvelő a leggyakoribb.

Leggyakrabban 15-25 éves gyermekek érintettek, 4 éves kór alatt igen ritkán fordul elő.

A HL-t szövettani vizsgálat alapján 5 további altípusba lehet sorolni, melyek kezelése azonban egymástól nem különbözik. 

HL tünetei

  • A említett régiókban egy vagy több nyirokcsomó lassabb vagy gyorsabb növekedése
  • Az érintett nyirokcsomó fájdalmatlanok, de igen kemény lehetnek
  • Az ún. „B-tünetek” jelenléte: 
  1. éjszakai izzadás 
  2. nem magyarázható visszatérő vagy tartós láz
  3. a testsúly több mint 10%-os, nem szándékos elvesztése az elmúlt 6 hónapban.
  • Bőrviszketés
  • Fáradékonyság
  • Mellkasi érintettség esetén: köhögés, belégzésben húzó légzési hang (stridor), visszatérő légúti fertőzések, nehézlégzés, mellkasi fájdalom, véres köpet.
  • Hasi érintettség esetén: hasi fájdalom, székrekedés, mélyvénás trombózis, alsó végtagi duzzanat, tágabb alsó végtagi vénák, járási nehézség.

Kivizsgálás menete

Anamnézis felvétel, fizikális vizsgálat

Kikérdezzük pontosan a gyermek panaszait, illetve kitérünk a gyermek egyéb, korábbi betegségeire is.

Feltérképezzük a többi családtag esetleges daganatos megbetegedéseit.

A kivizsgálás részét képezi a fizikális vizsgálat, annak pontos rögzítése, melyet a beteg minden egyes kórházi megjelenése alatt elvégzünk, azokat egymással összehasonlítjuk.

Laborvizsgálatok

Limfómák esetén vérkép, vérkémiai, véralvadási vizsgálatokat, valamint süllyedést nézünk. A vérképvizsgálat során ellenőrizzük fehérvérsejt-, vörösvértest- és vérlemezke számot.

A vérkép fontos információval szolgálhat nekünk arról, hogy a betegség érinti-e a csontvelőt.   

A vérképvizsgálat fontos alapvizsgálat lesz a kezelések hatásainak ellenőrzése miatt a későbbiekben is.

 A vérkémiai vizsgálatok fontos információt adnak bizonyos szervek megfelelő vagy nem megfelelő működéséről, melyek így hozzájárulnak a kezelések megtervezéséhez, esetleges módosításaihoz.

Vérsüllyedés, valamint az ún. LDH szintjének mérése a rizikóbesorolás (lásd később) miatt elenedhetetlen.

Képalkotó vizsgálatok

Általános képalkotó vizsgálatok

A képalkotó vizsgálatok egyik célja szintén az, hogy a terápia megkezdése előtt felmérjük a szervek aktuális állapotát.

Másik fontos szerepük a beavatkozások, illetve a megfelelő kezelések kiválasztásában van. Limfómák esetében ebben segítséget elsősorban az MRI, és a PET-CT jelent.

Minden esetben készítünk mellkas RTG-t, mely a betegség mellkasi jelenlétéről, illetve annak esetleges szövődményeiről (pl. mellkasi folyadék jelenléte) adhat felvilágosítást.

Hasi, nyaki UH információt ad a különböző szervek, nyirokcsomók érintettségéről, a daganat környező szervekhez való viszonyáról. Segít megítélni például, hogy a tumor okoz-e a beleken/légcsövön/ereken szűkületet, okoz-e vizelet elfolyási akadályt, adott-e áttéteket. 

Nagyon fontos kezdeti felmérő vizsgálat a szív ultrahangos vizsgálata, mely a szív „pumpafunkciójáról” ad felvilágosítást. A kezelés alatt ezt többször is ellenőrizzük. 

A pajzsmirigy UH a hormonvizsgálatokkal együtt szintén a kivizsgálás része.

 

„Magasabb rendű” képalkotó vizsgálatok

Limfómák esetén MRI és PET-CT vizsgálat is történik. Ezek a vizsgálatok milliméter pontossággal adnak információt a daganat méreteire és kiterjedésére vonatkozóan. 

A PET-CT a szervek anyagcseréjét is érzékeli, mely a daganatok nagyon részletes azonosításában jelent nagy segítséget.

Ezen vizsgálatok nagy szerepet játszanak alapján az ún. rizikóbesorolásban (lásd később). 

Legtöbbször az MRI alapján döntjük el, hogy a végleges diagnózist eredményező biopsziás mintavétel honnan történjen.

A negatív MRI és PET-CT lesz az alapja a későbbiekben a gyermek gyógyulttá nyilvánításában, illetve annak követésében.

A biopsziás anyag feldolgozása pár napot vesz igénybe. Amennyiben a diagnózis megszületik a kezelést haladéktalanul el kell kezdeni.

Csontvelő vizsgálat HL betegeknél minden esetben történik két oldalról a csípőlapátokból, melynek eredménye szintén rizikóbesorolás miatt lesz fontos.  

Rizikóbesorolás

A gyermekkori limfómák esetén, ún. rizikóbesorolás történik kezdetben és a betegség nyomon követése során is. A besoroláshoz kellenek: kezdeti LDH érték, B-tünetek jelenléte (HL-nál), süllyedés (HL-nál), MRI és PET-CT alapján az érintett régiók száma, elhelyezkedésük, nagyságuk, egyéb szervek érintettségének ismerete. Szükséges továbbá a csontvelő eredménye, valamint NHL esetében agyvíz vizsgálat eredménye. 

Az rizikóbesorolás az eredményes gyógyításhoz, a mellékhatások minimalizálásához nélkülözhetetlen. A különböző rizikócsoportok azonos betegség esetén is eltérő kezeléseket kaphatnak, eltérő hosszúsággal és sok esetben más gyógyulási esélyekre is számíthatnak.  

A HL kezelése

A kemoterápia vagy más néven citosztatikus kezelés az alapja a betegség gyógyulásnak. A kemoterápiáról több információ lentebb lesz található.

Amennyiben a kemoterápia alatt a követéses képalkotó vizsgálatok azt indikálják, akkor a hagyományos kemoterápia mellett a gyermeknek sugárterápiára is szüksége lehet, melyet a citosztatikus kezelés befejezése után kap meg.

A besugárzás helyét milliméter pontossággal tervezik meg minimalizálva ezzel a mellékhatásokat. A sugárterápia csak arra kijelölt intézményben történhet. 

A limfómák kezelése alatt is szintén készül MRI és PET-CT vizsgálat, melyek szerepe a terápia eredményességének megítélésében van. Ez alapján tudunk dönteni a sugárterápia szükségességéről, illetve a további kemoterápiás ciklusok számáról. 

A HL gyógyulási esélye igen jó. A beteg akkor tekinthető gyógyultnak, ha 5 év elteltével a követéses MRI vizsgálatok, vagy egyéb tünetek, laborvizsgálatok alapján a betegség nem tért vissza. A HL csupán 10-15%-ban jelentkezik újra 5 éven belül, vagyis a betegek 85-95%-az első kezelés alkalmával teljesen meggyógyul. 

Visszaesés (relapszus/recidíva) esetén újabb, de másfajta kemoterápia, biológiai terápia és csontvelő átültetés jöhetnek szóba.    

Non-Hodgkin limfómák (NHL-ák)

A gyermekkori NHL-ák zömében igen gyorsan növekvő, agresszív limfómák. Korábban a gyermekek 20%-át sikerült csak meggyógyítani, mára ez az arány 80% körül mozog a fentebb tárgyalt  rizikóbesorolásnak, valamint az új biológiai terápiáknak köszönhetően.

A B-sejtes NHL-ák első sorban hasi, nyaki nyirokcsomókból indulnak ki, a T-sejtesek pedig főként mellkasi nyirokcsomókat érintenek, illetve gyakoribb utóbbiak közt a bőrből, csontokból és lágyrészekből kiinduló formák. 

A NHL-ákhoz több mint 50 féle limfóma tartozik, de gyermekkorban a II.2.-es pontban leírtak bírnak gyakoriságuk folytán jelentőséggel.

NHL tünetei

A tünetek elsősorban a betegség helyétől, kiterjedésétől, áttéteitől függenek

Nyaki érintettség: gyorsan növő fájdalmatlan kemény nyaki duzzanat, belégzési nehezítettség, nyelési nehezítettség.

Mellkasi érintettség: mellkasi fájdalom, köhögés, visszatérő fertőzések, erek/nyelőcső szűkítése, nehézlégzés.

Hasi érintettség: látványosan növekvő haskörfogat, hasi fájdalom, székrekedés, mélyvénás trombózis, alsó végtagi duzzanat, tágabb alsó végtagi vénák, járási nehézség, bélelzáródás, vizelési nehézség.

Idegrendszeri érintettség: epilepsziás rohamok, bénulások, szemmozgás zavar, járászavar stb.

Csont érintettség: fájdalom, járási nehézség, vérképeltérések (csontvelői érintettség esetén)

Bőr érintettség: keményebb, terjedő, növekvő, esetleg viszkető, de egyéb panaszt nem okozó beszűrt jellegű bőrelváltozások.

A kivizsgálás menete

A NHL kivizsgálásának eszközei, jelentőségük megegyezik jórészt a HL-nál leírtakkal. A különbségek szintén leírásra kerültek. Az alábbi pontok alatt a kivizsgálás menete megtalálható:

Anamnézis felvétel, fizikális vizsgálat.

Laborvizsgálatok.

Általános képalkotó vizsgálatok.

„Magasabb rendű” képalkotó vizsgálatok.

Kiegészítés NHL-hoz

A felmérő vizsgálatokhoz az altatásban történő kétoldali csontvelővizsgálat és az ún. lumbálpunkcióval végzett agyvíz vizsgálat is hozzátartozik. Lumbálpunkció során (általában altatásban) az ágyéki szakaszon 2 csigolya közé vékony tűvel behatolva agyvizet, más néven liquort veszünk, majd ellenőrizzük, hogy abban található-e a betegséghez kapcsoltan kóros sejt. Mind a csontvelővizsgálatot, mind a liquorvizsgálatot a kezelés során több alkalommal is megismételjük. a rizikóbesoroláshoz ezek eredményei elengedhetetlenek.

Az NHL kezelése

Az egyes altípusok, valamint azokon elül is a különböző rizikócsoportok kezelése eltér. A kemoterápia a kezelés alappillére, gyógyulás nélküle az esetek döntő többségében biztosan nem érhető el.

Minél kiterjedtebb a betegség annál nagyobb dózisú és hosszabb citosztatikus kezelést igényelnek a betegek. Csontvelői érintettség, valamint a központi idegrendszeri érintettség (KIR) szintén agresszívabb kezelést tesz szükségessé. 

A kemoterápia nagy része vénás kezelést jelent, azonban bizonyos időközönként azonban agyvízbe is adunk gyógyszert még azoknál a betegeknél is, akiknek kezdetben a liquorvizsgálata negatív eredményt adott. Ezzel a módszerrel lehet megelőzni leghatékonyabban a betegség idegrendszerbe terjedését. A gyógyszerbeadás a fentebb leírt lumbálpunkció során történik. Ezen alkalmakkor lehetőségünk van újra vizsgálni a liquort és ellenőrizni azt, hogy az esetlegesen korábban ott lévő kóros sejtek eltűntek-e már.

Bizonyos esetekben a kemoterápia mellett sugárterápiára is szükség van, melyet erre alkalmas intézetben kapnak meg a gyerekek egy előzetes pontos sugármező megtervezését követően.

A NHL kezelése is rizikóbesorolás alapján történik. lásd.: II.2.1.3.4.-es bekezdést

Bár a NHL-ák nagyon agresszívek, kezelésük eredményessége sokszor valóban szó szerint szemmel látható. Akár napról napra is észrevehetjük, hogyan húzódik össze egy hasi tumor, hogyan válnak puhábbá és kisebbé a nyirokcsomók.

A kezelés megkezdésétől számítva 5 év betegségmentesség után nevezhetünk valakit gyógyultnak. Ez alól a Burkitt-limfóma kivétel, ahol már 1 év után is gyógyultnak tekinthetjük az érintett gyermeket. A NHL-ák gyógyulási aránya összességében ma már 80% körül mozog szemben a 70-es években tapasztalt 20%-kal!

A betegség visszatérése esetén újabb kemoterápiára, esetleg sugárterápiára, bizonyos esetekben pedig csontvelő transzplantációra lehet szükség.

Kemoterápia alatti legfontosabb tudnivalókról röviden

A gyermekek a kemoterápiás alkalmak alatt kórházban vannak. A blokkok között azonban, amennyiben általános állapotuk, vérképük, labor eredményeik, családi és higiéniás körülményeik megengedik, fertőzésmentes állapotban otthonukba távozhatnak. Kontrollokra kötelező visszajárniuk az előírt időpontokban. Ennek elmulasztása súlyos következményekkel járhat.

A kemoterápia a betegek immunrendszerét nagyban legyengíti, így ők sokkal védtelenebbek lesznek a vírusokkal, baktériumokkal, gombákkal szemben. Olyan fertőzéseket is kaphatnak, melyeket egészséges társaik nem (pl. penészgomba fertőzés a véráramban). Míg a nem beteg társaik egy közönséges torokfájással járó bakteriális fertőzéssel könnyedén megküzdenek, addig a kemoterápiában részesülők megfelelő kezelés nélkül ugyanabba a bakteriális infekcióba meg is halhatnak. Ennek elkerülése érdekében is rendkívül fontos, hogy a betegek és szüleik(!) minden orvosi utasítást betartsanak. 

A fentiek értelmében a kezelés teljes ideje alatt a nagy közösségeket, főleg zárt helyeket (bevásárló központ, játszóház, tömegközlekedés, bölcsőde, óvoda, iskola, uszoda, tavak stb.) szigorúan kerülniük kell. Állatok (kutya, macska is) közelébe nem mehetnek, háziállatot el kell ideiglenesen távolítani. 

A zárójelentések végén, minden esetben leírásra kerül, hogy milyen esetekben, milyen tünetek jelentkezése esetén kell azonnal, tehát az éjszaka közepén is visszamenni a gyermeket kezelő klinikára (nem máshova!). Ennek elmulasztása a gyermek életébe kerülhet, akkor is, ha a szülő aktuálisan úgy ítélné meg, hogy az általunk leírt adott tünet mellett a gyermek jól van! 

A kemoterápiában részesülő gyermekek oltást nem kaphatnak. A kemoterápia befejeztével oltási tanácsadás válik szükségessé.

Multivitaminok kerülendőek, mert azok kiváló tápanyagok lehetnek maguknak a daganatsejteknek. Alternatív orvoslásból származó „csodaszerek”, „immunerősítő szerek” szintén kerülendőek. Ezek nincsenek bevizsgálva, a kemoterápiával kölcsönhatásba léphetnek, azok lebomlását gyorsíthatják vagy lassíthatják ezzel gátolva a kemoterápia hatékonyságát vagy erősítve annak mellékhatásait. A egy szülő mégis szeretne valamit adni, akkor azt először mindenképp egyeztesse a kezelőorvossal, hogy a gyermek gyógyszereléséről pontos képe lehessen és baj esetén tudjon hova nyúlni. Itt jegyezném meg, hogy azért mert egy természetgyógyászati gyógyszer „természetes”, attól még lehet életveszélyes! 

 

Szerző: Dr. Eipel Olivér

Hasonló cikkek

Lágyrésztumorok gyermekkorban

Lágyrésztumorok gyermekkorban

A lágyrészszarkómák csoportja számos különböző rosszindulatú daganatot foglal magába, melyek kiindulhatnak izmokból, kötőszövetekből, ízületekből, idegszövetből, zsírszövetből. A lágyrészszarkómák a lágyrészek éretlen őssejtjeiből indulnak ki.

Retinoblastoma

Retinoblastoma

A retinoblastoma a szem leggyakoribb rosszindulatú daganatos megbetegedése, mely a szem belsejében levő ideghártyából indul ki. Az ideghártya feladata a szemben a fény érzékelése és a látott információk közvetítése az agy felé.