Gyermekkori nyirokcsomó daganatok (lymphomák)

A nyirokcsomó daganatos betegségei a gyermekkori rosszindulatú daganatok 8-10 %-át alkotják. Körülbelül fele-fele arányban fordul elő Hodgkin betegség ill. non-Hodgkin lymphoma. Magyarországon ennek megfelelően évente 20-30 új lymphomás gyermekbeteget regisztrálunk.

Gyermekkori nyirokcsomó daganatok (lymphomák)

A felnőttkori formákhoz képest a Hodgkin betegség hasonló lefolyást és formákat mutat, a túlélési mutatók kedvezőbbek gyermekkorban, mint idősebb korban (90 % felett).

A gyermekkorban előforduló NHL-k viszont eltérő spektrumot mutatnak a felnőttkori formákhoz képest. Szinte kizárólag agresszív, nagy malignitású lymphomák fordulnak csak elő, melyek intenzív kemoterápiára igen jól reagálnak és a túlélés 80-90 % körüli.

Gyermekkori Hodgkin lymphoma

Csecsemő és kisgyermek korban ritkán fordul elő, leggyakoribb az adolescensekben és fiatal felnőttekben. Gyermekkorban valamivel több fiút érint, mint leányt (fiú-lány arány: 1,8:1).

A betegségnek 4 fő szövettani alcsoportja van (lymphocyta túlsúly, nodularis sclerosis, kevert sejtes, lymphocyta depléció). Gyermekkorban több kedvező szövettani alcsoport fordul elő, ami részben magyarázhatja a felnőttekhez képest kedvezőbb prognózist.

A betegség túlélése gyermekkorban igen jó. A 10 éves túlélés is 90% felett van (Magyarországon 92%). A recidiváló esetek is jól kezelhetők, 70-80%-os gyógyulás érhető el ezen betegekben. 

Tünetek

Elsősorban a nyirokcsomók megnagyobbodás a jellemző (nyakon, áll alatt, hónaljban, mellkasban, hasban, ágyéktájon). Az egyéb tünetek a különböző szervi manifesztációktól függenek. Leggyakrabban a nyaki (40-50%) és a mellkasi (40%) nyirokcsomók érintettek. Izoláltan a hasban és egyéb területeken ritkán fordul elő. Jellemző a betegségre, hogy az egyéb szerveket viszonylag ritkán érinti, általában a nyirokszervekre korlátozódik.

Ritkán érintettek lehetnek a csontvelő, a bőr, a csontrendszer. Jellemző még a betegségre, hogy kifejezett immungyengeséggel jár.

Az általános tünetek a betegek kb. 1/3-ában figyelhetők meg, és a betegség előre haladott állapotát jelzik: láz, fogyás, izzadás, viszketés, gyengeség.

Diagnózis

A diagnózis minden esetben a nyirokcsomó szövettani vizsgálatán alapul. Nem elfogadható a vékonytű aspiráció, lehetőleg teljes nyirokcsomó eltávolítása szükséges! 

Minden esetben MR és/vagy PET/CT vizsgálattal kell tisztázni a betegség kiterjedését.

Kezelés

Gyermekkorban a kezelésben döntő a kemoterápia. Még a lokalizált betegség esetében is ezt részesítjük előnyben a kevesebb késői mellékhatás miatt. 

A kezelés stádiumtól függően 2-6 blokk-kezelésből áll. 

Fontosabb gyógyszerek: prednisolon, vincristin, dacarbazin, antraciklin, cyclophosphamid.

A kemoterápiás kezelésnek általában kevesebb korai mellékhatása van, mint az egyéb gyermekkorban alkalmazott intenzív kezeléseknek, a terápia jól tolerálható. Természetesen az immungyengeség és a csontvelői gátlás itt is kialakul, de általában kevesebb a fertőzés és kevesebb vérkészítményre is van szükség. Gyomor-, bélrendszeri problémák, hányás, hasmenés előfordul.

Sugárkezelésre csak maradék kimutatható daganat esetében ill. visszaeséskor kerül sor.

Általában késői visszaesések esetén a sugárkezelés már fontos része a terápiának (a kemoterápia mellett). Sokszor még a többszörös visszaesések is jól kezelhetők.

Korai visszaesésben vagy nem jól reagáló betegségek betegség esetén megaterápia őssejt védelemben (autolog csontvelő/perifériás őssejt átültetés) javasolt.

Gyermekkori non-Hodgkin lymphoma (NHL)

Leginkább 7-11 éves korban fordul elő. Több fiút érint, mint leányt (fiú-lány arány: 3:1).

Gyermekkorban szinte kizárólag az agresszív, nagy malignitású formák fordulnak elő. 

A gyakori lymphoblasztos formák klinikai viselkedésüket tekintve az akut leukémiához állnak közel. Általában leukémia/lymphoma közös elnevezést is szokás használni.

Lymphomának hívjuk a betegséget, ha a csontvelőben 5-20% blaszt található (20 % felett leukémia).

Tünetek

A tünetek közül a nyirokcsomó megnagyobbodás szintén jellemző. A duzzanat általában gyorsan növekszik, napok alatt diagnózishoz kell jutni és a kezelést gyorsan el kell kezdeni!

Az egyéb tünetek közül mellkasi érintettség esetén szintén megemlíthető a köhögés, nehézlégzés, mellkasi folyadék.

Hasi érintettség esetén májmegnagyobbodás, sárgaság, hasi daganat, bélelzáródás, vakbélgyulladás-szerű tünetek, hasi folyadékgyülem jelentkezhet.

Az általános, ún. „B” tünetek csak a betegek kb. 10%-ában figyelhetők meg.

Kiindulását tekintve ritkább a nyaki (15%) és a mellkasi (25-30%) érintettség. Gyakori a hasban (30-35%). 

Jellemző a betegségre, hogy gyakori a nyirokrendszeren kívüli szervek érintettsége (15%).

Érintettek lehetnek: szem, orrmelléküregek, pajzsmirigy, emlő, tüdő, lép, vese, nemi szervek, központi idegrendszer (3-8%), csont (2-5 %), csontvelő (15-20 %).

Diagnózis

A diagnózis itt is minden esetben a nyirokcsomó szövettani vizsgálatán alapul. Nyirokcsomó eltávolítás szükséges. Nagyon fontos az immunológiai és genetikai vizsgálatok elvégzése!

A laboratóriumi tünetek közül megemlíthető a magas vérsejt süllyedés, az emelkedett LDH (fontos prognosztikai faktor!), húgysav, magasabb szérum bilirubin és alacsony hemoglobin szint.

Minden esetben PET/CT és/vagy MR vizsgálattal kell tisztázni a betegség kiterjedését, valamit kötelező a csontvelő vizsgálat és a lumbálpunkció.

A betegség stádium-beosztását itt is az Ann-Arbor-i klasszikus rendszer szerint végezzük, azzal a különbséggel, hogy a nagy kiterjedésű mellkasi v. hasi betegség (bulky) a III. stádiumba sorolandó.

Beosztás, szövettan

Nem a WHO kritériumok alapján, hanem klinikai viselkedést tekintve, terápiás csoportoknak megfelelően történik a szövettani beosztás. A különböző csoportok (I., II., III.) eltérően kezelendők.

 

I. (a betegek 20-30 %-a)

  • Lymphoblasztos lymphoma (TdT+)
  • T-sejt, pre-B (FAB L1,2)
  • Perifériás T-sejtes lymphoma

II. (a betegek 50-60 %-a)

  • B-ALL
  • Burkitt lymphoma
  • Burkitt-szerű ly.
  • CD19+, SIg+ (FAB L3)
  • Perifériás B-sejtes ly. (centroblasztos-centrocytás)
  • immunoblasztos ly.
  • Primer mediast. nagyB-sejtes lymphoma

III. (a betegek 10-15 %-a)

  • Nagysejtes, anaplasztikus (Ki1+)
  • T-, B-, O-sejtes
  • Lymphohistiocytas lymphoma

Kezelés

Gyermekkorban a kezelésben itt is döntő a kemoterápia. Sugárkezelésre csak igen ritkán kerül sor. Központi idegrendszeri érintettségnél koponya besugárzás ajánlott (a rendszeres intrathecalis kezelések mellett).

A kezelés a lymphoblasztos csoportban a leukémia protokoll szerint történik (I. terápiás csoport), és így összesen két évig tart.

A II. és III. terápiás csoportban a kezelés stádiumtól függően 2-6 blokk-kezelésből áll.

Fontosabb gyógyszerek: szteroid, vincristin, etoposid, cytosin-arabinosid, ifosfamid, methotrexat, antraciklinek, cyclophosphamid.

Minden kezelési ciklusban a gerinccsatornába beadott (intrathecalis) gyógyszeradagolás is szerepel a központi idegrendszerben megbújó daganatsejtek elpusztítása végett.

Vérképzőszervi toxicitás gyakori, lázas állapot, súlyos fertőzés gyakran előfordul. Szájnyálkahártya eltérések, májkárosítás közepes gyakorisággal fordul elő, zsibbadás, mozgászavar lehetséges. A szteroid kezelés levertséggel, hangulatváltozással jár, száj gombásodás, gyomorpanaszok, vércukor, vérnyomás emelkedés gyakoriak.

Az intenzív blokkok esetén súlyos fekélyek, afták, véres, nyálkás székletürítések gyakoriak. Súlyos vérzések és idegrendszeri szövődmények is előfordulhatnak. 

Visszaesés esetén a felnőttkorban használt klasszikus protokollok is szerepet kapnak (részben más gyógyszerekkel). megaterápia őssejt védelemben (saját csontvelő/perifériás őssejt átültetés) a feltétlenül javasolt kezelés. Bizonyos esetekben allogén (idegen donoros) átültetés is szóbajön (rosszul reagáló formák).

Csontvelő átültetéssel a visszaeső betegek jelentős része meggyógyítható (60-70 %)! Sugárkezelés általában nem indikált, de ha a terápia befejezése után kimutatható daganat maradványok vannak, akkor szóba jön. Nagy-rizikójú B-sejtes daganatok esetén immunkezelés is indokolt (monoklonális ellenanyag terápia, anti-CD20). 

Az ellenanyag terápiát általában kemoterápiával kombináljuk (pl. CHOP, DHAP).

A monoklonalis ellenanyag kezelésnek súlyos mellékhatása általában nincs, allergiás reakció (ritkán) előfordulhat. Megjegyzendő, hogy a kezelés az immunrendszer súlyos gátlásához vezet. A normális ellenanyag képzés károsodása miatt immunglobulin pótlás szükséges (fertőzések megelőzése végett).

Túlélés

A betegség összesített túlélése gyermekkorban 75-85%, sőt a B-sejtes betegségekben 90-95 %! 

 

Prof. Dr. Kovács Gábor, az MTA doktora

 

    Hasonló cikkek

    Gyermekkori limfómák

    Gyermekkori limfómák

    A daganat, vagy más szóval tumor, tulajdonképpen kontroll nélkül szaporodó sejtek halmaza, melyek a tumorról leválva a szervezet más részein is megtapadhatnak, ezzel áttéteket, metasztázioskat létrehozva.

    Lágyrésztumorok gyermekkorban

    Lágyrésztumorok gyermekkorban

    A lágyrészszarkómák csoportja számos különböző rosszindulatú daganatot foglal magába, melyek kiindulhatnak izmokból, kötőszövetekből, ízületekből, idegszövetből, zsírszövetből. A lágyrészszarkómák a lágyrészek éretlen őssejtjeiből indulnak ki.