Lágyrésztumorok gyermekkorban

 Lágyrésztumor

A lágyrészszarkómák csoportja számos különböző rosszindulatú daganatot foglal magába, melyek kiindulhatnak izmokból, kötőszövetekből, ízületekből, idegszövetből, zsírszövetből. A lágyrészszarkómák a lágyrészek éretlen őssejtjeiből indulnak ki.

Lágyrésztumorok gyermekkorban

Ugyanakkor rendkívül változatos a szövettani típusuk, biológiai viselkedésük, gyakoriságuk. A különböző lágyrészszarkómák növekedési sebessége, áttétképző hajlama, kemotherápiás kezelésre adott válasza, sugárérzékenysége különböző. A gyermekkori lágyrészszarkómák közel fele rhabdomyosarcoma. A kezelés komplex: kemotherápia, műtét, sugárkezelés, bizonyos esetekben célzott kezelés. A kezelés eredményessége csak a fenti therápiák megfelelő időzítésével, az intenzitás és a kombinációk ideális megválasztásával érhető el. A gyermekori lágyrészszarkómák klinikai, kezelési szempontból 3 fő csoportba sorolhatók: rhabdomyosarcomák (RMS), rhabdomyosarcomaszerű tumorok és nem rhabdomyossarcomaszerű tumorok.

Gyakoriság

A rosszindulatú lágyrésztumorok a gyermekkori daganatok mintegy 6%-át teszik ki. A szolid tumorok között a 3. helyen vannak a központi idegrendszeri daganatok és a neurobastomák után. Leggyakrabban 5-6 éves korban fordulnak elő, de bármely életkorban megjelenhetnek. Magyarországon évente átlagosan 17-20 gyermeknél diagnosztizálunk lágyrészszarkómát. Fiúkban valamivel gyakrabban fordul elő, mint lányokban.

Daganattípusok

A leggyakoribb daganattípusok gyermekkorban: rhabdomyosarcoma (57%), extraosseális Ewing sarcoma és primitiv neuroectodermalis tumor (pNET) (10%), synovialis sarcoma (8%), malignus perifériás ideghüvelytumor (4%), fibromatosis (2%), nem differenciált sarcoma (2%).

Ezeken kívül még számos ritka daganatféleség tartozik ebbe a csoportba. A rhabdomyosarcomák két fő típusa az embryonális (az esetek 80%-a) és alveoláris típus (a betegek 15-20%-ában).

Daganat kiindulási helye

Gyakorlatilag a test bármely részéről kiindulhat lágyrészszarkóma. A daganatok általában izmok, erek, ízületi szalagok mentén, zsírszövetben alakulnak ki és terjednek. Emellett a tumorból leváló sejtek bekerülhetnek a véráramba vagy a nyirokkeringésbe, majd ezek segítségével a test egyéb helyeire eljutva megtapadnak és áttéteket képeznek. Áttétek leggyakrabban a tüdőben, nyirokcsomókban és a csontokban jelennek meg, de egyéb szervekben is előfordulhatnak.

Rhabdomyosarcoma bármilyen szervből kiindulhat, leggyakrabban mégis a fej-nyaki régióban, a húgyutakban, ivarszervekben, végtagokon fordul elő. Az alveoláris típus agresszívebb viselkedésű (gyorsabban nő és gyakrabban adnak áttétet), mint az embryonális. Emiatt a kiújulás kockázata is magasabb az alveoláris típusnál, így összességében elmondható, hogy az alveoláris típus kimenetele rosszabb.

Az extraosseális Ewing sarcoma és a pNET leginkább a végtagokon és a törzsön fordul elő. Synoviális szarkómát leggyakrabban a végtagokon az ízületek közelében és a fej-nyaki régióban diagnosztizálunk.

Kialakulásuk okai

A lágyrészszarkómák kialakulásának oka nem tisztázott. Általában véletlenszerű a kialakulásuk, azonban vannak családok, ahol halmozottan fordulnak elő karcinómák és gyermekkori rhabdomyosarcomák. Ez genetikai eredetre utalhat. Ugyanígy genetikai oka van a neurofibromatosis esetén előforduló lágyrésztumoroknak is. Magasabb a lágyrészszarkómák kialakulásának kockázata Li-Fraumeni syndroma, Costello syndroma, rhabdoid tumor syndroma, familiáris adenomatosus polyposis, Beckwitt-Wiedemann syndroma fennállásakor.

Tünetek

A lágyrészszarkómák tünetei függnek az elsődleges daganathelyétől és a közvetlen környezetében levő szervektől. De tüneteket okoznak a kialakult áttétek is, helyüktől függően.

A testfelszínen növő daganatok látható, tapintható duzzanatot vagy fájdalmat okoznak. A gyermekek és a szülők a daganat megjelenését nemritkán korábbi sérüléshez, sportbalesethez kötik. Ízületek közelében növekvő daganatok esetében az érintett végtag kevésbé mozgatható, fájdalmas lehet. Az esetek 20%-ában található a daganat a végtagokon.

A rhabdomyosarcomák az esetek csaknem felében fej-nyaki kiindulásúak. A szemüregben növő tumorok a szemgolyó fájdalmatlan elődomborodását, szemhéjduzzanatot okoznak. Idővel fájdalmassá is válhat a nyomásemelkedés miatt. Emellett okozhat kancsalságot,  kettőslátást, látászavart is. Az orrüreg közelében növő daganatól a gyermek orra eldugul, váladékozik, beszédhangja “gombócossá “válik. A koponyaalapot érintő tumorok ún. agyidegtünetekkel járhatnak, mint pl. kettőslátás. De kialakulhat a középfül területén is fájdalmat, váladékozást okozva. Agyi terjedésre jellemző lehet a fejfájás, hányás, magas vérnyomás megjelenése.

A betegek mintegy negyedében a daganat húgy- és ivarszervi kiindulású.  Ezek a daganatok rossz általános közérzetet, vizeletürítési nehezítettséget vagy képtelenséget, hüvelyi vérzést, vérvizelést, fájdalmat okozhatnak. Felfedezésükkor általában már jelentős méretűek. Fiúkban a herék környezetében is kialakulhatnak. Ilyenkor egyoldali, herezacskót kitöltő vagy lágyékhajlatban megjelneő duzzanat hívhatja fel rá a figyelmet.

A diagnóziskor a betegek mintegy 20%-ánál találunk áttéteket. A betegek közel felében csak egy  szervben jelennek meg az áttétek: tüdőben 40-50%-ban, csontvelőben 20-30%-ban, csontokban 10%-ban, a környéki nyirokcsomókban 20%-ban.

Gyakran a tapintható és/vagy látható daganatok gyermekorvosi vizsgálatnál derülnek ki vagy a tünetek hátterében röntgen/UH vizsgálat fedezi fel a betegséget. Előfordul az is, hogy a tünetmentes betegnél más okból történő orvosi vizsgálat során veszik észre a tumort. A mellkasban, hasüregben növő daganatok jellemzően nagyméretűek a diagnóziskor.

Egyéb, jóindulatú betegségek is okozhatnak az előbbiekhez hasonló tüneteket. Ezért is fontos a panaszos gyermekek mielőbbi megfelelő kivizsgálása.

Lágyrésztumoroknál már a daganatgyanú esetén is gyermekonkológiai központba kell küldeni a beteget további megfelelő kivizsgálásra és a szükséges kezelés mielőbbi megkezdésére. A beteg első ellátásáról (biopszia, tumoreltávolítás) gyermekonkológiában jártas radiológusnak, sebésznek és gyermekonkológusnak közösen kell meghoznia a döntést. A nem megfelelő első ellátás jelentősen rothatja a beteg gyermekek gyógyulási esélyét.

Diagnózis

A diagnózis felállítása és a megfelelő kezelés megtervezése különböző szakterületek orvosainak közös munkája. Első lépés a betegség kiterjedésének (stádiumának) és a pontos szövettani diagnózisnak a megállapítása. A jelenleg használt nemzetközi kezelési protokoll (CWS) az iránymutató ezekkel kapcsolatban.

Képalkotó vizsgálatok

A daganatok kiterjedésének pontos meghatározásához különböző képlakotó eljárások szükségesek. Az első, szűrő jellegű vizsgálatok lehetnek röntgen (pl. mellkas) vagy ultrahang (has, kismedence, here, stb.). Ezt követően gyermekonkológiai központban MR vizsgálat történik a gyermekről. Az MR vizsgálat megállapítja a primer tumor helyét, méretét, a környezetéhez való pontos viszonyát, az esetleges áttétek számát és elhelyezkedését. Az áttétkereséshez szükséges mellkas CT és csontizotóp vizsgálat is. 

Szövettani mintavétel

A pontos szövettani diagnózis megállapításához biopsziás mintavétel szükséges. Mivel a lágyrésztumorok ritka daganatok, lágyrésztumorokban járatos patológusnak kell a diagnózist felállítania. A mintavétel történhet nyílt biopsziával vagy amennyiben ez nem lehetséges, többszörös vastagtű biopsziás mintavétel elfogadható. Az eltávolított szövettani minta méretének elégségesnek kell lenni a molekuláris biológiai vizsgálatok elvégzéséhez, melyek a modern diagnózis alapját képezik.

Vizsgálatok a kezelés megkezdése előtt

Vérkép, általános laboratóriumi vizsgálatok (ionok, vese- és májfunkció, LDH, húgysav), EKG, szív ultrahang, a vesefunkciók részletes felmérése szükségesek. Csontvelővizsgálat is szükséges bizonyos lágyrészszarkómák esetében a csontvelői érintettség kizárására. Központi idegrendszer közeli daganatok esetében gerinccsapolást is végzünk és tumorsejteket keresünk az agyvízben. Ezeket a vizsgálatokat a kezelés során bizonyos időközönként megismételjük, hogy korán észleljük az esetleges mellékhatásokat.

A kezelés megtervezése

A pontos szövettani diagnózis és a betegség kiterjedésének megállapítása után egyénre szabott kezelési tervet készítünk a gyermek életkora, a daganat mérete, elhelyezkedése, szövettani típusa, áttétek jelenléte alapján. Az első ellátás során mérlegelni kell, hogy a daganat eltávolítható-e (operabilitás). Az első mintavételnél csonkoló műtéti eltávolítás vagy a tumortömeg megkisebbítése nem indokolt. A tumor műtéti eltávolítása csak abban az esetben jön szóba, ha makroszkóposan vagy mikroszkóposan komplett rezekció elvégzése lehetséges

A fent felsorolt, ún. prognosztikai faktorok (rizikófaktorok) határozzák meg, hogy a beteg milyen kockázati csoportba tartozik. A kezelés rizikócsoportonként változik. A szövettani típus alapján megjósolható a daganat kemotherápiás és sugártherápiás érzékenysége, a tumor áttétképző hajlama, ill. a kiújulás kockázata. A daganat elhelyezkedése, mérete, környezethez való viszonya határozza meg a daganat műtéti eltávolíthatóságát és a sugárkezelés lehetségességét.

A gyermek életkorát is figyelembe kell venni a kemotherápia és az esetleges sugárkezelés tervezésénél. 3 éves kor alatt csak kivételes helyzetekben alkalmazunk sugárkezelést.

A kezelés a gyermek teljes gyógyulást célozza a lehető legkevesebb korai és késői mellékhatással.

Kezelés

A lágyrésztumorok kezelése műtét (történhet több lépésben), kemotherápia és sugárkezelés valamilyen kombinációjával lehetséges. 

Kemotherápia

A kemotherápia (szisztémás kezelés) célja a szervezetben levő daganatsejtek lehető legnagyobb részének elpusztítása. Rizikóbesorolástól függően különböző kemotherápiás gyógyszerek  kombinációját alkalmazzuk több kezelési ciklusban. Előrehaladott, áttétes betegségek esetében az intravénásan beadott kemotherápiás ciklusokat követően szájon át adott citosztatikus fenntartó kezelés is szükséges.

Műtét

A daganat helyi ellátása műtét és/vagy sugárkezelés alkalmazásával lehetséges. A betegség diagnózisakor csak akkor javasolt a teljes műtéti eltávolítás, ha a betegség még nem áttétes és a primer tumor maradék nélkül, ép szegéllyel, csonkolás nélkül eltávolítható. Minden egyéb esetben elsődlegesen csak biopsziás mintavétel megengedhető a szövettani típus megállapításához. 

Ha a biopsziás mintavételt követő kemoterápiás kezelés után gyakorlatilag eltűnik a tumor (MR-en nem látszik), másodlagos műtétet végezni nem indokolt. Azonban ha maradvány daganat látszik, a protokollokban meghatározott időpontban célszerű a second look (másodlagos) műtétet elvégezni, hogy a kemoterápiás kezelés után még túlélő daganatszöveteket teljesen eltávolítsuk. A cél minden élő daganatsejt eltávolítása és ennek szövettani igazolása ép szöveti környezettel. Ha a daganat maradéktalan eltávolítása nem lehetséges, általában sugárkezelés indokolt a tumor területére.

Amennyiben a kemotherápia hatására nem múlnak el, az érintett nyirokcsomókat, áttéteket is sebészi úton el kell távolítani.

Sugárkezelés

A gyermekkorban jelentkező  lágyrésztumorok nagy része a sugárérzékeny daganatok közé tartozik, ezért a sugárkezelés a komplex ellátás fontos részét képezi. A sugárdózis függ a szövettani típustól, a daganat elhelyezkedésétől, a therápiás választól. Nem minden beteg esetében szükséges sugárkezelés. 1 éves kor alatt nem alkalmazunk sugárkezelést, de 3 évesnél fiatalabb gyermeknél is megfontolandó az alkalmazása. 

Daganatkiújulás kezelése

A betegség kiújulása esetén a kezelésének eredményességét meghatározza, hogy egy helyen jelentkező, ún. lokalizált vagy szóródott (áttétes) a betegség. Lokalizált esetben, amennyiben lehetséges, sebészi eltávolítás javasolt, a műtét után sugárkezeléssel és kemotherápiával kiegészítve. A gyógyulás esélyét az eredetinél erősebb kemotherápiás kezeléssel lehet biztosítani. A kezelés összeállításakor figyelembe kell venni a beteg korábbi kezelése során használt szereket (lehetőség szerint olyan szerek kombinációját ajánlott választani, melyek a korábbi kezelésben nem szerepeltek) és kezelési módokat (pl. korábbi besugárzás), valamint a betegség kiújulásának időpontját. A korábbi kezelés mellékhatásai (vesekárosodás, szívkárosodás) is jelentősen befolyásolhatják választásunkat.

Áttétes kiújulás esetén csekély a hosszútávú túlélés esélye. Mivel az áttétek műtéti eltávolítása nem javítja a túlélési esélyeket, ezért csak akkor javasolt ennek elvégzése, ha nem csonkoló, nem túl megterhelő a műtét a betegnek. A kemotherápia a kezelés alapja. A sugárkezelésnek csak palliativ (életminőségjavító) célja van ebben az esetben (fájdalomcsillapítás, gerincvelői nyomás megszűntetése). 

Immuntherápia, célzott kezelések

Kemotherápiára nem reagáló betegség, többszörös daganatkiújulás esetén célzott kezelések alkalmazása is szóba jöhet. 

A betegek hosszútávú gondozása

A kezelés hosszútávú mellékhatásai a betegség elhelyezkedésétől és a kezelési típusok kombinációjától függnek (sebészet, kemotherápia, sugárkezelés). A mellékhatások egy része, különösen a pszichoszociális mellékhatások nem különböznek a más daganatos betegségből gyógyult gyerekeknél észleltektől; hangulatzavar, beilleszkedési nehézség, párkapcsolati problémák, szorongás. A műtétek, sugárkezelések funkcionális és kozmetikai defektusokkal járhatnak, melyek egy életen át szervi és pszichés problémákat okozhatnak. Előfordulhat, hogy a gyermekek (például arc területén történt kiterjedt műtéti beavatkozás, sugárkezelés után) a későbbiekben helyreállító, plasztikai sebészeti beavatkozáson kell, hogy átessenek.

A kezelési eredmények rendkívül jók, különösen lokalizált, nem áttétes betegség esetén. Az alacsony kockázati csoportba sorolt rhabdomyosarcomás betegek 3 éves eseménymentes túlélése közel 90%, de a magas kockázati csoportba sorolt betegeknél mindössze 50-55%. A nagyon magas kockázati csoportban (ide tartoznak az áttétes betegségek) pedig már csak 30-40% a 3 éves túlélés. A gyermekek életkora is befolyásolja a gyógyulási esélyeket. Kedvezőtlenebb csoportba tartoznak az 1 évesnél fiatalabb és 10 évesnél idősebb gyermekek.

Betegeink, akik gyermekkorban rosszindulatú daganatos betegség miatt kemotherápiás és/vagy sugárkezelésen estek át, egy életen át tartó gondozást igényelnek. A kezelés befejezése utáni első évben 3 havonta képalkotó vizsgálatokkal (MR, CT) ellenőrizzük, hogy a betegség nem jelenik-e meg újra. A képalkotó vizsgálatok minden eltelt év után egyre ritkábban szükségesek, azonban a gyermekeknél egész életükben évente egyszer részletes belgyógyászati vizsgálat szükséges laborvizsgálatokkal kiegészítve, melyek mellett EKG, szív UH, hasi UH, mellkas rtg, pajzsmirigy UH, hallásvizsgálat elvégzése is feltétlenül javasolt. 

 

Szerző: Dr. Csóka Monika

Hasonló cikkek

Gyermekkori limfómák

Gyermekkori limfómák

A daganat, vagy más szóval tumor, tulajdonképpen kontroll nélkül szaporodó sejtek halmaza, melyek a tumorról leválva a szervezet más részein is megtapadhatnak, ezzel áttéteket, metasztázioskat létrehozva.

Retinoblastoma

Retinoblastoma

A retinoblastoma a szem leggyakoribb rosszindulatú daganatos megbetegedése, mely a szem belsejében levő ideghártyából indul ki. Az ideghártya feladata a szemben a fény érzékelése és a látott információk közvetítése az agy felé.