Neuroblastoma
A neuroblastoma a gerinc két oldalán lévő sympathicus ideglánc ganglionjaiból, ill. a mellékvese velőállományából származik.
Malignus csonttumorok
Gyermekkorban a malignus csontdaganatok viszonylag ritkák. Az új malignus megbetegedések megközelítőleg 10%-át teszik ki. Két leggyakoribb forma az osteosarcoma és a Ewing-sarcoma.
Osteosarcoma
Epidemiológia. Az osteosarcoma a leggyakoribb gyermekkori primer malignus csonttumor, éves incidenciája 2-3/1 millió gyermek. A megbetegedés több mint 85%-ban 30 éves kor előtt jelentkezik, a legnagyobb előfordulási gyakoriságot a 10 és 20 év közötti korosztályban észlelték.
Genetika, etiológia
A malignus csontdaganatok etiológiája alapvetően nem ismert, a növekedés folyamatával való kapcsolatra utalhat azonban, hogy az osteosarcoma előfordulási gyakoriságának maximuma a prepubertás és a pubertás idejére esik, sőt a pubertás kezdetének megfelelően előbb a lányok, majd a fiúk mutatnak nagyobb gyakoriságot. Többször érint magas termetű egyéneket.
Osteosarcomára való fokozott genetikai hajlamot hereditaer retinoblastomás betegekben igazoltak, akikben ez a tumor előfordul második malignitasként. Így a 13-as kromoszóma q14 lokuszának szerepe osteosarcoma kialakulásában is valószínűsíthető. Li-Fraumeni-syndromában, a p53 tumorsuppressor gén mutációja esetén is gyakrabban fordul elő osteosarcoma.
Röntgensugár-terápia kapcsán észlelték osteosarcoma kialakulását. Egyes betegségek (Paget-kór, fibrosus dysplasia, csontinfarctus, osteochondroma és osteoblastoma) szövődményeként is jelentkezhet, de a keletkezésben apróbb traumák szerepét sem lehet kizárni.
Patológia
Az osteosarcoma primitív mesenchymalis sejtekből származtatható, melyekre osteoid anyag képzése jellemző. A tumor makroszkóposan általában tömör, fehér, kemény képződmény, mikroszkóposan sarcomatosus stromában daganatos osteoid jelenléte figyelhető meg. A feltételezetten pluripotens mesenchymalis őssejt adott tumorban megfigyelt differenciálódási iránya alapján különíthetők el az osteosarcoma szövettani altípusai, ilyenek az osteoidot bőségesen képző, leggyakoribb osteoblastos forma, a chondroblastos, fibroblastos és a ritka teleangiectaticus formák.
Lokalizáció, klinikai tünetek
Rendszerint a hosszú csöves csontok metaphysealis területe, leggyakrabban a femur distalis vége, a tibia és a humerus proximalis része érintett. Ritkán a csípőcsont, a fibula, a kéz-, a lábcsontok képezik a primer daganat kiindulási pontját. Különleges típust képvisel a klasszikus, nagy malignitasú, sejtdús formával szemben a jellegzetesen paraostealisan vagy periostealisan a csontfelszínen kialakuló, sejtszegényebb ún. paraostealis osteosarcoma. Erre a típusra lassú progresszió, jó prognózis jellemző. Szintén ritka, de jó prognózisú forma az állkapocs osteosarcomája, amely főleg az idősebbek betegsége. Rossz prognózissal jár viszont a primeren multifokális kiindulású tumor.
A legtöbb csonttumor a laesio helyének megfelelően fájdalommal, gyakran lokális duzzanattal, hyperaemiával hívja fel magára a figyelmet, amelyet az érintett végtag mozgásának beszűkülése kísér, nemritkán a meggyengült csont patológiás törése az első tünet. Az osteosarcoma és a Ewing-sarcoma eseteinek alig 10%-ában észlelhető regionalis nyirokcsomó-megnagyobbodás. A tumort körülvevő lágyrészek különböző mértékben involválódhatnak, esetenként a betegség a tüdő, ritkábban egyéb testtáj metastasisa formájában jelentkezik. A tumorszövet szóródásának sajátos formája a velőűrön keresztül terjedő, ugyanazon csont másik szakaszán jelentkező ún. skip metastasis.
Diagnózis
A diagnózis első lépése az érintett csontregio hagyományos röntgenfelvételének elkészítése. A radiológiai jeleket a csontproductio és -destructio aránya szabja meg. A metaphysisre korlátozódó formától egészen a corticalist áttörő, lágyrészeket involváló, periostealis reakcióval, csontképződéssel járó forma is előfordulhat. A röntgenképre a Codman-féle reaktív háromszög (elemelkedő periosteum), "napkitörés" (a corticalisra merőlegesen csontképződés, a sunburst) és ritkábban a hagymahéj-szerkezet (parallel csontképződés) jellemzők. A primer tumor kiterjedését és a lágyrészek érintettségét az érintett végtag, regio CT-vagy MRI-vizsgálatával határozhatjuk meg. Az esetleges metastasisok kimutatása céljából mellkasi CT és csont-scintigraphia (99mTc) szükséges.
A végleges kórismézéshez a tumorból nyílt vagy vékonytűs biopsia szükséges; ennek eredményét a radiológiai képalkotó eljárások (röntgen, ultrahang, izotóp-csontscintigraphia) leleteivel kell összevetni.
Differenciáldiagnosztikailag el kell különíteni elsősorban Ewing-sarcomától, egyéb malignus tumorok csontmetastasisaitól, Langerhans-sejtes histiocytosis okozta csontlaesiótól, osteoblastomától, gyógyuló csontcystától, aneurysmalis cystától, osteomyelitistől, traumás csonttöréstől.
Kezelés
A kórisme és a betegség stádiumának (staging) megállapítása után terápiás tervet kell felállítani, amely multidiszciplináris megközelítés keretében sebészi, kemoterápiás és esetenként radiológiai kezelést foglal magába. A legtöbb esetben a terápia célja a teljes gyógyulás elérése, csak az igen kiterjedt, súlyos esetekben szorítkoznak palliatióra. A multimodális, többféle természetű gyógyító beavatkozást ötvöző terápiás intézkedések első lépéseként többnyire praeoperativ, ún. neoadjuváns kemoterápiával kíséreljük meg a tumorszövet volumenredukcióját és az operativ eltávolítás esélyeinek javítását. A daganatnak a primer kemoterápia során észlelt válaszkészsége hasznos prognosztikai tényező. A tumor eradikációját, tekintettel az osteosarcoma relatív sugárrezisztenciájára, többnyire sebészi módszerrel végzik, amelyet a mikroszkopikus maradványok elpusztítása céljából további, ún. adjuváns kemoterápia követ. A feltételezések szerint ugyanis a betegség észlelésekor a legtöbb esetben már disseminált, bár klinikailag még "néma" micrometastasisokra kell számítanunk.
Praeoperativ kemoterápia hatására a tumor jelentős reductiója, ritkán teljes gyógyulása következhet be. Ezután (vagy ritkán első lépésként) a tumorszövet exstirpatiójára kerül sor, rendszerint sebészi úton, amputatio vagy en bloc resectio módszerével-lehetőség szerint in toto, a határoló ép szövet vékony rétegével együtt. A megoldás a tumort hordozó csont teljes eltávolítása, mely a végtag sarcomák esetében az esetek többségében a végtagmegtartó műtéttel lehetséges. Ilyenkor az eltávolított végtagrészt a szervezet más helyéről, rendszerint az épp végtag fibulájából kivett csonttal pótolják. Ha amputatiora kerül sor a tumortól 7-8 cm-re proximalisan haladó amputatio is kielégítő eredményt adhat (pl. a femur közepét vagy distalis harmadát érintő osteosarcoma). A femur proximalis harmadában található elváltozás esetén disarticulatio, esetleg hemipelvectomia jön szóba. A tibia vagy a fibula megbetegedésekor térd feletti amputatio is szükséges lehet.
A műtétet postoperatív kemoterápia követi, ebben a legtöbb kezelési protokoll szerint nagy dózisú methotrexat és Ca-leukovorin, doxorubicin, cisplatin és ifosfamid kombinációi kapnak szerepet.
A pulmonalis metastasisok kezelésére elsődlegesen nagy dózisú kemoterápiát alkalmaznak, kedvező esetben sebészi eltávolításuk is megkísérlendő, amennyiben a tüdőn kívül egyéb góc nem mutatható ki.
Rehabilitáció
A betegek ellátásában részt vevő szakemberek közül nem hiányozhat a gyógytornász, aki a protézis használatának betanításában, a mozgásfunkciók minél teljesebb helyreállításában nyújt nélkülözhetetlen segítséget. A betegség, a kemoterápia, az elvesztett funkciók okozta lelki megterhelés feldolgozásában pszichológus működik közre.
Prognózis
Az adjuváns kemoterápiával kiegészített kezelés esetében az osteosarcoma esetében 75-85 %-os tartós túlélési arány érhető el. Tüdő metastasisok megjelenése kedvezőtlen prognosztikai faktor, de nem jelent feltétlenül végzetes kimenetelt. Általánosságban a csontváz axialis területein jelentkező csonttumorok sebészileg kevésbé hozzáférhetők, ezért kedvezőtlenebb kórjóslatúak. Egyes szerzők a kezelés során normális szintre csökkenő, tumormarkerként értékelhető alkalikus foszfatáz enzim aktivitást pozitív kórjóslattal hozzák összefüggésbe. A legmegbízhatóbb prognosztikai faktornak a tumor mérete és szövettani képe mellett egyelőre a kemoterápiára mutatott válaszkészsége bizonyult.
Ewing-sarcoma
Epidemiológia
A második leggyakoribb gyermekkori csontdaganat, éves incidenciája kb. 0,6/1 millió. A Ewring-sarcoma-megbetegedések 75%-a a 20. életév előtt következik be, a gyakoriság a 10. és 15. életév között a legnagyobb. Fiúk hozzávetőlegesen másfélszer olyan gyakran betegszenek meg Ewing-sarcomában, mint a leányok.
Genetika, etiológia
Citogenetikai vizsgálatokkal a Ewing-sarcoma eseteinek zömében jellegzetes reciprok kromoszomális transzlokációt sikerült kimutatni: t(11;22)(q24;q12). Ugyanezen elváltozást más kis/kerek sejtes sarcomákban is észlelték, ami szoros kapcsolatukra utal. Bizonyos protooncogenek (c-myc, c-myb, c-mil/raf-1) következetes előfordulását is észlelték ezekben az esetekben.
Patológia
A Ewing-sarcoma általában a csontok velőüregéből indul ki, és innen teljed a csontkéreg áttörésével a környező lágyrészekbe. Makroszkóposan szürkésfehér, lágy, vérzéseket, necrosisokat tartalmazó képződmény. Mikroszkópos vizsgálattal monoton rétegekbe rendeződött, kicsi, hyperchromaticus, PAS-pozitív (glikogéntartalmú) kerekded tumorsejteket találunk; ritkán rozettaképződés figyelhető meg, ami metastaticus neuroblastomás góc benyomását keltheti. Más kis/kerek sejtes sarcomáktól való elkülönítésében immuncitokémiai és egyéb tumormarker-vizsgálatok segítenek.
A Ewing-sarcoma eredetét illetően számos feltételezés született. A legújabb adatok szerint legvalószínűbb a tumor neurogen származása. Ezen elmélet szerint a Ewing-sarcoma és a ritka előfordulású ún. PPNET (peripheriás primitiv neuroectorlermalis tumor) primitív postganglionaris parasympathicus neuronokból ered. Újabb patológiai besorolás alapján Ewing-sarcoma-családról beszélhetünk, ebbe a csoportba a csontból kiinduló és a primeren lágyrész eredetű extraossealis Ewing-sarcomán kívül a PPNET, a csontok egyéb primitív kereksejtes tumorai és a nem myogen lágyrész-sarcomák tartoznak.
Klinikai tünetek, lokalizáció
A betegség az érintett terület fájdalmas, hyperaemiával kísért duzzanatával jelentkezik; nem ritka láz, anaemia, leucocytosis sem. Viszonylag ritkán történik patológiás törés. Leggyakrabban a medence, a femur, a tibia, a fibula, a bordák, a scapula, a csigolyák és a humerus érintett. A primer tumor jellemző módon lapos csontokban vagy a csöves csontok diaphysealis területén jelentkezik, szemben a jellegzetesen a csöves csontok metaphysiséből kiinduló osteosarcomával. Igen ritkán a primer megbetegedés extraskeletalis gócból indul. A Ewing-sarcoma gyorsan terjedő betegség, metastasisok elsősorban a tüdőben és multiplexen a csontrendszerben képződnek, de jellegzetes a diffúz csontvelői érintettség is.
Diagnózis
A diagnózis első lépése itt is általában az érintett régió fájdalma miatt elvégzett röntgen vizsgálat. A radiológiai képet a kis volumenű csontleépülés mellett fennálló periostealis csontképzés (hagymalléj-szerkezet) uralja, ami az osteomyelitistől való elkülönítést alaposan megnehezítheti. Jellegzetes a csontdestructio foltos, "molyrágásszerű" képe. A környező lágyrészek változó mértékű érintettsége igen jellemző. A tumor intramedullaris kiterjedését és a lágyrész-érintettség mértékét CT- vagy MRI- vizsgálattal határozzuk meg. Bár a radiológiai kép igen jellegzetes lehet, a diagnózis felállításához szövettani vizsgálat szükséges.
A metastasisok keresését mellkas-CT-vel és teljes csontváz-scintigraphiával végzik. A csontvelő érintettségének kizárására aspiratiós citológiai vizsgálat szükséges.
Az emelkedett LDH-aktivitásnak a kórjóslat meghatározásában van szerepe.
Differenciáldiagnózis szempontjából elkülönítendő a krónikus osteomyelitis, a neuroblastoma metastasisa, a lymphoma.
Kezelés
A Ewing-sarcoma kezelésének alapelve, hogy a betegséget mindig systemásnak kell tekintenünk, még akkor is, ha távoli metastasisra utaló eltéréseket nem találunk. Ezért a terápia két fő, egyenértékű célkitűzése legyen az ún. lokális kontroll, vagyis a primer tumor eradikálása és a lokális recidiva megelőzése, valamint az ún. systemás kontroll, amelynek célja a disseminatio megakadályozása. A kezelés fő pilléreit itt is a sebészi, a radio- és a kemoterápia képezik. A legtöbb kezelési protokoll itt is neoadjuváns, praeoperativ kemoterápiát követő sebészi eltávolítással indul. Tekintettel a Ewing-sarcoma sugárérzékenységére (szemben az osteosarcomával), a primer tumor kezelésének fontos eleme a radioterápia, amely lehet prae- és postoperativ is.
A Ewing-sarcoma kemoterápiájában vincristin, actinomycin D, cyclophosphamid, etoposid és doxorubicin bizonyult hatásosnak számos, lényegében hasonló hatású terápiás protokoll épül e szerek kombinált adagolására. Az actinomycin D és az adriamycin az irradiáció effektivitását is növeli, így a kétféle terápiás modalitás hatékonyan kombinálható. A kemoterápia praeoperativ, melyet a sebészi beavatkozás követ. Ez után postoperatív kemoterápiában ill. súlyosabb esetekben intensív kemoterápia után őssejt autotranszplantatióban részesülnek a betegek.
Metastasisok megjelenése igen rossz előjel: nagy dózisú kemo- és radioterápia szükséges, amely kedvező esetben a góc(ok) resectiójával egészíthető ki. Az adjuváns kemoterápia ellenére kialakuló gócok rendszerint rezisztensek a korábban alkalmazott ágensekre, kezelésükben alternatív és kísérleti módszerek ajánlhatók. Primeren nagy kiterjedésű, metastaticus, ill. recidiv esetekben megaterápia és autolog csontvelő-transzplantáció jön szóba.
Prognózis
A lokalizált megbetegedések kórjóslata 60-70% közötti túlélést mutat, a metastasisokkal járó esetekben a definitív gyógyulási ráta 20-30% körül van.
A recidiváló esetek prognózisa általánosan jobb, mint a kemoterápia alatt kialakuló újabb elváltozásoké. Igen kedvezőtlen az általában inoperabilis, medencecsontot érintő tumor kórjóslata. Az LDH nagy aktivitása nagyobb tumortömegre, rosszabb prognózisra utal.
Szerző: Dr. Garami Miklós
Hasonló cikkek
Gyermekkori limfómák
A daganat, vagy más szóval tumor, tulajdonképpen kontroll nélkül szaporodó sejtek halmaza, melyek a tumorról leválva a szervezet más részein is megtapadhatnak, ezzel áttéteket, metasztázioskat létrehozva.