Malignus csonttumorok
Gyermekkorban a malignus csontdaganatok viszonylag ritkák. Az új malignus megbetegedések megközelítőleg 10%-át teszik ki. Két leggyakoribb forma az osteosarcoma és a Ewing-sarcoma.
Neuroblastoma
A neuroblastoma a gerinc két oldalán lévő sympathicus ideglánc ganglionjaiból, ill. a mellékvese velőállományából származik.
A neuroblastoma a gerinc két oldalán lévő sympathicus ideglánc ganglionjaiból, ill. a mellékvese velőállományából származik. Szövettanilag, molekuláris genetikailag és ennek megfelelően klinikailag is az egyik legváltozatosabb megjelenésű tumor. Sajátos klinikai lefolyását mutatja, hogy az egyéves kor után megjelenő neuroblastoma és ganglio-neuroblastoma (szemben az egyéves kor alatt jelentkezővel) disseminált formájában a legrosszabb indulatú gyermekkori daganatok közé tartozik. Így a daganat életkori megjelenése ma is az egyik legfontosabb meghatározója a túlélésnek.
Epidemiológia
Neuroblastoma az összes gyermekkori tumor 8-10%-a, ami Magyarországon 15-20 daganat évenkénti megjelenését jelenti. Valójában a daganat lényegesen gyakoribb. Egyéb okokból elhalt csecsemők boncolása során neuroblastomás csomókat minden 400. boncoláskor találtak. Az egyéves kor alatt jelentkező neuroblastomák többsége azonban spontán kiérésre hajlamos, így az ebben az életkorban észlelt daganatokból csak kis számban lesz manifest malignus tumor. A neuroblastoma tipikus gyermekkori tumor, a betegek 98%át ötéves kor alatt diagnosztizálják, ritkán számolnak be fiatal felnőttkori előfordulásról.
A daganat biológiája
A daganat biológiailag is jól jellemezhető és ezek a jellemzők ma fontos támpontot nyújtanak a kezelés mikéntjéhez és a betegség kimenetelének megítéléséhez.
DNS-index (DI)
Flow cytometriás analízissel mérve a sejt DNS-tartalma arányos a modális kromoszómaszámmal. Ha nagyobb DNS-tartalmat mérünk, a sejtek kromoszómaszáma a normálistól eltérően nagy. Nagy DNS-index (DI l-nél nagyobb) csecsemőkorban jó prognosztikai jel, valószínűsíti a kemoterápiára adott jó választ és a jó prognózist. A diploid kromoszómaszám (DI = 1) rosszabb kimenetelt jelent. Egyéves kor felett a DNS-index jelentősége sokkal kisebb, értéke klinikailag nem releváns.
MYCN-amplifikáció és -expresszió
A MYCN protooncogent (ismert még mint N-myc) a 2-es kromoszóma rövid karján lévő regio tartalmazza. A kezeletlen neuroblastomák mintegy 25%-ában észlelhető MYCN-amplifikáció. Megfelelő kópiaszám mellett megjelenése egyértelműen rossz prognosztikai jel és ma a kezelést alapjaiban meghatározó tényező. Ezzel a biológiai jellel a klinikum is jól korrelál, mert a nagymértékű MYCN-amplifikáció nem csak előrehaladottabb stádiumú betegséget, de gyorsabb tumorprogressziót és rosszabb betegségkimenetelt is jelent.
A kiegyensúlyozatlan 17q nyerés, ill. az 1. kromoszóma p részének deléciója szintén rossz prognosztikai jelként értékelhető, bár klinikai jelentőségük a MYCN protooncogen amplifikációjánál jelentősen kisebb.
Patológia
A neuroblastoma egyike a kis kereksejtes tumoroknak. Ebbe a csoportba tartozik még a Ewing-sarcoma, a primitív neuroectodermalis, differenciálatlan lágyrész-sarcoma és a non-Hodgkin-lymphoma.
A tumornak három klasszikus hisztopatológiai formája van:
- Neuroblastoma
- Ganglioneuroblastoma
- Ganglioneuroma
A neuroblastomától eltérően a ganglioneuroma szövettanilag teljesen kiérett, jóindulatú daganat. A ganglioneuroblastoma egyes helyeken teljes kiérést mutat ganglioneuroma irányában, míg más területeken egyértelműen malignus neuroblastokból álló sejtcsoportok találhatók benne. Vagyis a daganatban benne rejlik a kiérés lehetősége, hogy a teljesen differenciálatlan sejtek érett ganglionsejtekké, neuropil és Schwann-sejtekké alakuljanak át. A neuroblastoma és a ganglioneuroblastoma klinikailag malignus tumor. A daganat e típusaiban a gócosan (többször a kemoterápia hatására) előforduló érett sejtek mellett egyértelműen malignus sejtcsoportok is előfordulnak. A tumor gócos kiérése nem változtat annak rendkívül rosszindulatú jellegén. A szövettan alapján belátható prognózis megítélésére Shimada és munkatársai osztályozási rendszert dolgoztak ki, ez ma is a legelterjedtebb az előnyös, ill. nem előnyös kimenetelű tumor hisztológiai szétválasztására.
Klinikum
A retroperitonealis kiindulású tumor legtöbbször nagy hasi rezisztenciaként jelenik meg. Gyakran átmegy a rekeszen. Az izolált mellkasi előfordulása egyéves kor alatt gyakoribb. A daganat szeszélyes megjelenési formája, gyors növekedése a gerinccel, a nagy erekkel kapcsolódása miatt nagyon gyakran nehezen operálható. Így korai felfedezése elemi érdekünk lenne. Sajnos egyéves kor felett a has áttapintásakor észlelt tumor már igen előrehaladott, esetleg metastatizáló folyamatot jelenthet. Egyéves kor alatt mellkasi előfordulású tumornál nem ritka a gerincvelői propagatio, és ilyen esetekben a csecsemőt csak az azonnali műtét mentheti meg a kialakuló gerincvelői harántlaesiótól. A daganat a catecholaminmetabolizmus végtermékeit, homovanilinsavat (HVA), vanilinmandulasavat (VMA) termel, amelyek paraneoplasticus tüneteket okoznak, és esetenként megkönnyíthetik a klinikai diagnózist. A paraneoplasticus tünetek közé láz, izzadás, kipirulás, fejfájás, collapsus, myoclonus, opsoclonus tartozik. Neuroblastomára kisgyermeknél mellkasi, hasi térszűkítés gyanújakor mindig gondolni kell. A szokatlan viselkedés, az indokolatlan, gyakori elesés, az átlagosnál jóval intenzívebb izzadás is felkeltheti a gyanút. Differenciáldiagnosztikája ritkán és akkor is elsősorban leukaemia és Wilms-tumor vonatkozásában jelent problémát. Ha a primer tumor kicsi, és a korai disseminatio miatt a csontvelői infiltratio igen masszív, leukaemiát utánozhat. A leukaemia immunológiai, genetikai és molekuláris genetikai diagnosztikája megóv a tévedéstől. Wilms-tumor esetében előfordulhat, hogy radiológiai vizsgálatok sem adnak megnyugtató támpontot a két daganat elkülönítésére. Csontmanifestatiók esetén osteomyelitistől, juvenilis idiopathiás arthritistől kell elkülöníteni, megfelelő jártassággal rendelkező gyermekgyógyásznak ez ritkán okoz gondot.
Klinikai és laboratóriumi kivizsgálás
Daganat gyanúja esetén a tumor morfológiai és laboratóriumi jellemzése a kezelés szemléletét és nem utolsósorban a terápiát meghatározó tényező. Minél jobban ismerjük a daganat kiterjedését, biológiai jellemzőit, annál hatékonyabb lesz a daganat elleni terápia.
Neuroblastoma gyanújakor elvégzendő vizsgálatok:
- A tumor kiterjedésének, manifestatiós helyeinek vizsgálata: mellkas felvétel, hasi UH, CT, MRI, MIBG, 99technécium-csontscintigraphia.
- Az izotóp-kötött MIBG- (metil-jodo-benzilguanidin) scintigraphia a tumorsejtek catecholamintermelő képességét használja ki, így a gócos, metastaticus elváltozások kimutatására fokozottan alkalmas.
- A tumor biológiai értékelése céljából végzett vizsgálatok: fenitin, neuronspecifikus enoláz, laktát-dehidrogenáz (a nagy értékek rosszabb prognózist jelentenek), MYCN-amplifikáció, kromoszómavizsgálat a tumorból.
Terápia
Alapja a tumor teljes, korai eltávolítása. Különösen fontos a korai műtét thoracalis manifestatio esetén csecsemőkorban, amikor a daganat intraspinalis terjedésének fennáll a veszélye. A kemoterápia intenzitása, hossza, gyógyszer-összetétele rizikófüggő. Kis rizikójú a daganat, ha a 1., 2., 4S-es stádiumba tartozik és MYCN-amplifikációt nem mutat. Közepes rizikójú a 3., 4., 4S stádiumba tartozó tumor MYCN-amplifikáció nélkül. Az 1. stádium kivételével az MYCN-amplifikált tumorok a nagy rizikójú csoportba tartoznak. A rizikócsoportba tartozást az előnyös vagy előnytelen hisztológia és az életkor is módosíthatja.
Egyes stádiumba tartozó, sebészileg teljesen eltávolított tumor esetén, amennyiben a daganat MYCN-amplifikációt nem mutat, a műtét után további kemoterápiás vagy radioterápiás kezelés nem szükséges. Távoli metastasist adó, sebészileg teljesen vagy részben eltávolított, de MYCN-negatív tumorok esetén a kemoterápia intenzitása, ill. a radioterápia alkalmazása összefügg a reziduális tumor nagyságával, elhelyezkedésével. A lokális-regionális vagy távoli metastasist adó MYCN-pozitív tumorok esetén kombinált kemoterápia (vincristin, etoposid, cyclophosphamid, platinaszármazékok) után haemopoeticus őssejt gyűjtés következik. Maradék tumor esetén a sebészi eltávolítást ismételten meg kell kísérelni. A gyűjtött, szükség szerint tumor-mentesített és lefagyasztott őssejt-populáció lehetőséget ad megakemoterápia és haemopoeticus őssejt transzplantáció elvégzésére. Ezután a kezelést biológiai terápiával, tumorantigén-specifikus (GD2) antitest kezeléssel vagy cisz-retinsav-terápiával egészítjük ki.
A betegség kimenetele
Egyéves kor alatt MYCN negatív tumorok esetén a prognózis igen jó (80-90%-os gyógyulás). Az egyéves kor a prognózisban jelentős választóvonal. Egyéves kor felett jelentkező, MYCN-pozitív, előnytelen szöveti klasszifikációjú tumorok esetén a megakemoterápiával és őssejt-transzplantációval kiegészített kezelés is csak 35-40%-os arányú tartós betegségmentes túlélést, ill. gyógyulást valószínűsít.
A neuroblastoma szűrése
A tumor homovanilinsavat és vanilinmandulasavat termel, amely a vizeletben kimutatható. Így elvileg vizeletszűréssel a betegség akár igen korai stádiumban felismerhető.
Szerző: Dr. Garami Miklós
Hasonló cikkek
Gyermekkori limfómák
A daganat, vagy más szóval tumor, tulajdonképpen kontroll nélkül szaporodó sejtek halmaza, melyek a tumorról leválva a szervezet más részein is megtapadhatnak, ezzel áttéteket, metasztázioskat létrehozva.