Retinoblastoma

 Retinoblastoma

A retinoblastoma a szem leggyakoribb rosszindulatú daganatos megbetegedése, mely a szem belsejében levő ideghártyából indul ki. Az ideghártya feladata a szemben a fény érzékelése és a látott információk közvetítése az agy felé.

Retinoblastoma

A retinoblastoma jellemzően a gyermekkor korai szakaszában megjelenő daganat. Kialakulhat a méhen belüli élet során vagy újszülöttkortól kezdve bármikor, általában 5 éves életkorig. A gyermekkori tumorok mintegy 3%-a retinoblastoma. Azonban az újszülöttkori rosszindulatú daganatos betegségek 17%-a, a csecsemőkori daganatok mintegy 13%-a. Egy szemet érint a betegség az esetek 61-75%-ában, mindkét szemben jelen van a retinoblastoma a gyermekek 25-39%-ában. A retinoblastomával diagnosztizált gyermekek kétharmada 2 évesnél fiatalabb, 95%-uk pedig még nem érte el az 5 éves kort. Az átlagos életkor a diagnózis felállításakor 18 hónap. Ez az életkor bilateralis (kétszemes) szemérintettségnél 12 hónap, míg unilateralisnál (egyszemes) 24 hónap. Nincs kimutatható különbség az előfordulásban fiú és lány, illetve fekete és fehér bőrű gyermekek között.

Sok esetben a szülők veszik észre, hogy a gyermek pupillája (a szem színes íriszén belül elhelyezkedő kör alakú sötét terület) fehéresen világít. Ez az úgynevezett macskaszem tünet. Ez leginkább akkor tűnik fel, ha a gyermek szemébe nap süt vagy vakuval fényképet készítenek róla (a képen az egészséges szem pupillája pirosan világít, míg a beteg szem pupillája fehér). A daganat méretétől és elhelyezkedésétől függ, hogy akkor látható a fehéres sárgás színű elváltozás a pupilla mögött, amikor szemből belevilágítanak vagy oldalirányból érkező fény esetén. Előfordulhat, hogy a szülők a bizonyos irányú fény esetén felvillanó fehér elváltozást érzéki csalódásnak vélik. Ezen kívül kancsalság, az egyik szem megnagyobbodása is felhívhatja a figyelmet retinoblastoma jelenlétére. Előreheladott daganat esetében a szem megnagyobbodásához erős fájdalom is társulhat a szem belnyomásának növekedése miatt. A szem ekkor lehet gyulladt megjelenésű is. A gyerekek többségénél 12-18 hónapos kor között diagnosztizálják.

Kezelés nélkül a daganat gyorsan növekszik, áttéteteket ad, melyek a beteg halálához vezethetnek. A daganat terjedhet a látóideg mentén a központi idegrendszer felé, áttörheti a szem burkait a szemgödör felé. De adhat áttétet a véréram útján is. A kezelés elsődleges célja a gyermek életének megmentése, a szemgolyó megtartása, a látás megőrzése. Másodlagos cél a megfelelő életminőség biztosítása.

OKAI

Kialalkulhat véletlenszerűen vagy lehet öröklött. Az öröklött esetekben általában mindkét szemet érinti a betegség és korábbi életkorban jelenik meg, mint a véletlenszerű forma. Az öröklött formát herediter retinoblastomának nevezik. Ritkábban előfordulhat, hogy az öröklött forma csak az egyik szemben okoz daganatot. Számolni kell azzal is, hogy esetleg kezdetben egy szemet érintőnek tűnő betegség (örökletes formában) a későbbiekben a másik szemben is megjelenik.

A daganat kialakulásának hátterében az RB1 gén mutációja áll. A bilateralis forma öröklődő, mely vagy a már meglévő (25%) vagy új csírasejt-mutációval kerül át a következő generációba (75%). Az unilateralis forma az esetek 90%-ban nem öröklődő, mindössze a maradék 10%-ban mutatható ki csíravonalbeli mutáció, mely így már átörökíthető.

Az RB1 gén mutációja autoszomális domináns módon öröklődik. Ha a szülők között is van retinoblastomás 40% az esélye, hogy a következő gyermek is érintett lesz, illetve ugyancsak 40% az esély, hogy az érintett gyermek utódjában kialakuljon a daganat. Ha aszülők egészségesek és a gyermeknek csak egyik szemében van retinoblastoma, akkor 1% az esély egy újabb beteg gyermek születésére, illetve 8% az esély, hogy az érintett később továbbörökítse betegségét. Bilateralis  (kétszemes) retinoblastománál, ha aszülők egészségesek, 6% a rizikó egy újabb beteg testvér születésére és 40% az esély, hogy a daganat az utódjában is kialakul.

Genetikai vizsgálat elvégzésére lehetőség van a gyermektől és családtagjaiktól levett vérmintából. De genetikai vizsgálat végezhető az eltávolított szemben levő daganatszövetrészletből is. A genetikai vizsgálat elvégzése azért nagyon fontos, mert segít megállapítani, hogy örökletes-e a betegség, várható-e, hogy mindkét szemben kialakul, hogy mekkora a második daganat kialakulásának kockázata. Amennyiben kiderül, hogy a szülők valamelyike örökletes retinoblastoma betegségben szenved, lehetőség van méhen belüli genetikai vizsgálatra. Az Rb gén esetleges mutációja megerősíthető chorionboholy-biopsziával illetve amniocentesissel nyert magzati szövetből, köldökzsinórvérből, illetve szabad foetalis DNS tesztelésével. Utóbbi modern eljárásban, az anya vérében keringő, a méhlepényen átjutó szabad magzati DNS amplifikálásával mutathatjuk ki az esetleges génmutációt. A harmadik trimeszterben végzett UH vizsgálatokon a daganat detektálható vagy kialakulása felvethető, ha ebben járatos ultrahangos szakember végzi. Az érintett családokban a születést követően, 1-2 napos életkortól kezdve az újszülöttnél rendszeres szemészeti vizsgálat (szemfenékvizsgálat!), szoros utánkövetés szükséges, hogy időben felismerésre és ellátásra kerüljön az esetlegesen kialakuló retinoblastoma. Az elvégzett genetikai vizsgálat eredményéről a család mindig genetikai tanácsadás keretében kap tájékoztatást.

Az egy szemet érintő retinoblastoma orvosi elnevezése “unilateralis”, a két szemet érintő forma “bilaterális”. Létezik, ún. “trilaterális”, három “szemet” érintő forma. Ilyenkor a harmadik daganatos góc az agyban, az ún. tobozmirigyben van. Ennek felismerésére fontos a betegek koponya MR vizsgálata a diagnóziskor és az utánkövetés során. Trilaterális daganat az öröklött retinoblastomák mintegy 3,5%-ában fordul elő.

TÜNETEK

Legjellemzőbb a fehéres-sárgás színű pupilla. Ezt hívják leucocoriának vagy “macskaszem tünetnek”.  Egyéb tünetek lehetnek: kancsalság, vörös szem (gyakran fájdalmas is), az egészséges oldalinál nagyobb pupilla, az írisz elszíneződése, látásromlás- vagy vesztés. Ezeket a tüneteket nem csak retinoblastoma okozhatja, azonban megjelenésük minden esetben sürgős szemészeti vizsgálatot tesz indokolttá. A kancsalság semmilyen életkorban nem tekinthető normálisnak, minden esetben szemészeti vizsgálatot tesz indokolttá.

DIAGNÓZIS

Retinoblastoma esetén a diagnózis felállításához nem lehetséges, de nem is szükséges mintavétel a szemben levő daganatból. A diagnózis felállítása szemészeti, lehetőség szerint gyermekszemészeti vizsgálattal történik. A látásélesség vizsgálata mellett a szemészeti vizsgálat során pupillatágítást követően (fiatal életkorban altatásban) megtörténik a szemfenék vizsgálata. Csak az a szemészeti vizsgálat fogadható el gyermekkorban, ahol a szemfenék vizsgálata is megtörténik pupillatágítást követően. Nem kooperáló gyermekeknél a szemfenékvizsgálatot kellő alapossággal csak altatásban lehet elvégezni. A szemekről szemészeti ultrahang kell, hogy készüljön a daganat pontos kiterjedésének megállapítására. Miután a gyermekszemész diagnosztizálta a retinoblastomát, a beteg gyermekonkológiai központba kerül, ahol vérvétel, fizikális vizsgálat, valamint koponya- és szemgödör (orbita) MR vizsgálat készül. Ritkán a tobozmirigyben is látunk retinoblastomás érintettséget. A gyermekonkológus feladata annak megállapítása, hogy a betegség a szemen kívül is mutat-e terjedést.

STÁDIUM BESOROLÁS

A betegséget a szemen belüli és kívüli elhelyezkedése, kiterjedése alapján stádiumokba soroljuk. A stádiumbesorolás St. Jude and Reese-Ellsworth kritériumok szerint történik. A stádiumbesorolás segíti a kezelés megtervezését. A daganat lehet intraoculáris (csak a szem belsejében van) vagy extraoculáris (a szemgolyóból terjedést mutat a szem külső felszínére, a szemgödörbe, az agy felé vagy egyéb szervek felé). A Reese-Ellsworth besosorlás I-V. stádiumba sorolja a betegséget. Az I-es stádiumú betegség általában helyi, szemészeti kezeléssel ellátható, míg az V-ös stádiumban a szemgolyó már nem megmenthető.

KEZELÉS

Korábban az egyetlen kezelési lehetőség a daganatos szem eltávolítása volt. Az 1900-as évek elején került felismerésre, hogy a retinoblastoma sugárérzékeny daganat. Ekkor került bevezetésre az érintett szemgolyó/szemgödör besugarazása, amely lehetővé tette a szemgolyó megőrzését. A 90-es években derült ki, hogy a korábban sugárkezelésen átesett betegeknél a sugármezőben gyakran alakul ki második rosszindulatú daganat, ami leggyakrabban osteosarcoma vagy lágyrészszarkóma volt. Erre különösen hajlamosak azok a betegek, akik öröklött retinoblastoma betegségben szenvednek. Ekkor ismerték fel, hogy a retinoblastoma esetében hatékony lehet a szisztémás, intravénás kemotherápia, mely 2 vagy 3 gyógyszer kombinációjából állt a különböző kemotherápiás protokollokban. Később a kemotherápia szisztémás alkalmazása mellett egyre több helyileg alkalmazott kemotherápiás alkalmazás is kidolgozásra került (intra-arteriális = szemet ellátó tápláló érbe adott, intra-vitreális = üvegtestbe beadott kemotherápia). Mindezeket helyi szemészeti kezelések alkalmazása egészíti ki. Ilyenek a helyi fagyasztás vagy lézeres kezelés.

A retinoblastoma kezelése gyermekszemész és gyermekonkológus szoros együttműködéseként jön létre. Azonban egyéb szakterületek orvosainak is fontos szerepe van/lehet a csapat munkájában: radiológus (MR és egyéb képalkotó vizsgálatok), sugártherápiás szakember, intervenciós radiológus (érkatéterezés).

Minden beteg és minden szem kezelése egyéni tervezést igényel. A kezelés hatékonyságától függően a kezelési terv változhat. A kezelés lényege, hogy valamennyi daganatsejt elpusztuljon, mely által a betegeknél az áttétek kialakulásának kockázata jelentősen lecsökken. Ez teszi lehetővé azt is, hogy a legnagyobb esélye legyen a szemgolyó megtarthatóságának és a látás megőrzésének. 

 

Ezt a következő kezelésmódok vagy ezek különböző kombinációinak alkalmazása teszi lehetővé:

Kemotherápia

intravénásan adott kemotherápiás szerek kombinációja. Ma leggyakrabban vincristin, carboplatin, etoposid kombinációját adjuk. A kemotherápiás ciklusok számát a gyermekszemész és gyermekonkológus közösen határozza meg a daganat kiterjedése, helyi ellátásra alkalmassága, kezelésre adott válasza alapján. Általában 1-6 ciklus kemotherápiát alkalmazunk. Mellékhatása hajhullás, hányinger, a vérképzés sejtjeinek. Utóbbi miatt a gyermekek immunrendszere átmenetileg legyengül, közösségbe nem járhatnak, fertőzésektől fokozottan óvni kell őket. Lázas megbetegedés esetén kórházi felvételt igényelnek és intravénás antibiotikum kezelést. Előfordulhat az is, hogy vérkészítmények (vörösvérsejt és/vagy vérlemezke koncentrátumok) adása válik szükségessé. Utóbbira nem minden beteg esetében kerül sor, azonban minél több kemotherápiás ciklus beadására kerül sor, annál nagyobb a lehetséges szövődmények kockázata. A vénába beadott kemotherápia hosszútávon növeli egy esetleges második daganatos megbetegedés (leukémia) kockázatát, mely kockázat a beadott ciklusok számával nő. A vénás kemotherápia hátránya, hogy a szem bizonyos részeiben nem ér el megfelelően magas szintet a beadott gyógyszerek mennyisége. Ilyen “elzárt” hely például az üvegtest, melyben szintén megjelenhet daganatsejt szóródás. A szisztémás kemotherápia célja, hogy a daganatot olyan mértékben megkisebbítse, hogy helyileg elláthatóvá váljon.

Intra-arteriális kemotherápia

Bizonyos esetekben helyileg, a szem ideghártyáját ellátó artériába közvetlenül beadott kemotherápia válik szükségessé. Ilyenkor intervenciós radiológus a gyermek altatása mellett a comb artériából (a. femoralis) felvezet egy nagyon vékony, úgynevezett microkathétert a szemet ellátó artériába és a kemotherápiát közvetlenül oda juttatja be. Ennek a kezelésnek előnye, hogy a gyógyszerek közvetlenül a daganatsejtekhez jutva, azokat nagyobb mértékben pusztítják, míg a szervezet többi sejtjét kevésbé károstják. Mellékhatása általában a szem kötőhártyájának gyulladása, szemhéj pír és vizenyő, de lehet az ideghártya erének károsodása is.  Utóbbi ritkán átmeneti vagy tartós látásvesztéshez vezet. Intra-arteriálisan általában 2 kemotherápiás gyógyszer (melphalan és topotecan) kombinációját alkalmazzuk. A beadott gyógyszerek mennyisége függ a gyermekek életkorától. Intra-arteriális kemotherápia 3 hónapos életkor és 5 kg-os testtömeg alatt nem kivitelezhető az erek kis mérete miatt.

Intra-vitreális kemotherápia

Közvetlenül a szem belsejében levő üvegtestbe beadott kemotherápia. Ez azokban az esetekben válik szükségesé, amikor az üvegtestben jelenik meg daganatsejt szóródás.  Ez a beavatkozás is altatásban történik.

Az intra-arteriális és intra-vitreális úton beadott kemotherápia előnye, hogy a retinoblastomás daganatsejtek elleni kezelésben nagyon hatékony, de komoly (pl. vérképzőszervi) mellékhatásokkal járó gyógyszerek közvetlenül, nagy koncentrációban eljutnak a daganatsejtekhez, ugyanakkor minimális a mellékhatások kockázata a szervezetben.

Sugárkezelés

Történhet küső sugárforrás alkalmazásával vagy sugárzó plakkokkal (ún. brachytherápia). A 90-es évekig a külső sugárforrás használata gyakran alkalmazott kezelési lehetőség volt. Ennek bevezetése tette lehetővé bizonyos esetekben a retinoblastomás szemgolyó megtartását, a szem eltávolításának elkerülését. Azonban a külső sugárforrás alkalmazásának hátránya, hogy a bár a daganatra fókuszál, a környező szöveteket (a szemgödör csontos falát, benne levő izmokat) is károsíthatja. Így mellékhatása lehet szürkehályog, a szemgödör növekedésének zavara, vagy évekkel a sugárkezelés után második daganat, csont- vagy lágyrészszarkóma a sugármezőben. A radioaktiv plakk (sugárzó anyagból készül, a szemben levő daganat alakjához illeszkedő alakú) sokkal jobban fókuszál a daganatra, kevesebb károsodást, mellékhatást okoz a környező szövetekben. A plakkot közvetlenül a tumor fölé varrják fel altatásban az ínhártyára, a szem külső felszínére. A sugárkezelést követően eltávolításra kerül.

Cryotherápia

Folyékony nitrogén vagy argon gáz alkalmazásával a daganatok egy része megfagyasztható az ínhártyán keresztül.

Transpupilláris thermotherápia

Lézerrel (hőhatással) pusztítja el a daganatsejteket.

Photocoaguláció

Lézerrel elpusztítja a daganathoz vezető hajszálereket, így akadályozva meg a daganat vér- és tápanyagellátását.

Enucleatio

Súlyos, előrehaladott esetekben nincs lehetőség a szem megmentésére, ilyenkor az egész  szemgolyó eltávolításra kerül a látóideg kezdeti szakaszával együtt. Így próbáljuk megelőzni, hogy a betegség a testben szóródjon. A szemgolyó eltávolítását követően a betegek szemprotézist kapnak, melynek kialakítása során törekednek arra, hogy a gyermek eredeti szemszínének, szivárványhártya mintázatának megfeleljen.

A kezelések során a gyermek szemének állapotát rendszeresen ellenőrizni kell, hogy információt kapjunk a kezelés hatékonyságáról. Kemotherápia esetén minden kemotherápiás ciklus, de legalább minden második ciklus után ellenőrizni kell a kemotherápia hatását szemészeti vizsgálattal. A szemészeti vizsgálatok eredményéről fotódokumentáció is készül (fundusfotó). Az összes többi, előbbiekben felsorolt kezelés esetén magát a kezelést retinoblastoma ellátásában jártas szemész szakrovos végzi, amely kezelés egyben kontroll vizsgálatot is jelent.

GONDOZÁS

A retinoblastoma az egyik legjobban gyógyuló gyermekkori rosszindulatú daganat. Az 5 éves betegségmentes túlélés eléri a 97-99%-ot. Recidív (kiújuló) retinoblastoma: az esetek egy részében a daganat a kezelés során vagy után kiújulhat. Ilyenkor új kezelési terv készítése válik szükségessé. A veleszületett retinoblastomás betegeknél magasabb a kiújulás kockázata. Éppen emiatt a betegek szoros szemészeti és onkológiai követést igényelnek. A betegek egy részénél a életük során egyéb daganatok kialakulásának kockázata is magasabb, ezért életen át tartó onkológiai gondozást igényelnek. A második daganat kialakulásának kockázata függ attól, hogy örökletes-e a retinoblastoma, de attól is, hogy milyen kezelést/kezeléseket kapott a beteg. A retinoblastomás betegek utánkövetése egy életen át tart. Szemész szakorvos és gyermekonkológus közösen végzi az utóvizsgálatokat. A szemészeti vizsgálatok mellett vérkép, rutin (ionok, máj- és vesefunkció) laborvizsgálatok történnek a betegeknél, ill. koponya és szemgödör MR vizsgálat is. Utóbbi fontossága kiemelendő örökletes retinoblastomában szenvedett betegeknél, különösen ha korábban sugárkezelést kaptak.

A szem eltávolítását követően a gyermekek szem protézist kapnak, mely a hiányzó szemet pótolja. Ezek ma már olyan jó minőségűek, hogy sokszor nem is lehet az ép szemtől megkülönböztetni. Amennyiben a betegség látásvesztéshez vezet, a gyermek speciális óvodai/iskolai képzést igényel. Valamennyi érintett család pszichológiai gondozásban is részesül a gyermekonkológia keretein belül.

A gyermekek gyógyulási, túlélési esélye rendkívül jó, azonban jelentős részüknek van különböző mértékű látáskárosodása. A veleszületett, kétszemes retinoblastomás betegek kockázata második daganat kialakulására fokozott, így ők egy életen át tartó onkológiai gondozást igényelnek. 

 

Szerző: dr. Csóka Mónika

Hasonló cikkek

Gyermekkori limfómák

Gyermekkori limfómák

A daganat, vagy más szóval tumor, tulajdonképpen kontroll nélkül szaporodó sejtek halmaza, melyek a tumorról leválva a szervezet más részein is megtapadhatnak, ezzel áttéteket, metasztázioskat létrehozva.

Lágyrésztumorok gyermekkorban

Lágyrésztumorok gyermekkorban

A lágyrészszarkómák csoportja számos különböző rosszindulatú daganatot foglal magába, melyek kiindulhatnak izmokból, kötőszövetekből, ízületekből, idegszövetből, zsírszövetből. A lágyrészszarkómák a lágyrészek éretlen őssejtjeiből indulnak ki.